Приложение 4. Форма результата предоставления муниципальной услуги

Приложение 4

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

                      Форма результата

             предоставления муниципальной услуги

      Оформляется на официальном бланке администрации

                        СОГЛАСОВАНИЕ

           УСТАНОВКИ СРЕДСТВ(А) РАЗМЕЩЕНИЯ ИНФОРМАЦИИ

   N _____           от _____________          на заявление N _____

      ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЪЕКТЕ (ЗДАНИИ, СТРОЕНИИ, СООРУЖЕНИИ,

            ТЕРРИТОРИИ), В ТОМ ЧИСЛЕ АДРЕС/КАДАСТРОВЫЙ

                     НОМЕР ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА:

              (в текстовой или табличной форме)

           СВЕДЕНИЯ О СРЕДСТВЕ РАЗМЕЩЕНИЯ ИНФОРМАЦИИ:

Тип средства размещения информации:
Внешние габариты:
Текст:
Технологическая характеристика:

                    ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ:

Размещение на объекте культурного наследия
Иная информация

                ПРОЕКТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ СРЕДСТВА РАЗМЕЩЕНИЯ ИНФОРМАЦИИ

                               (ФОТОМАТЕРИАЛ, ЧЕРТЕЖ)

_________________________________________________________________________

                СРОК ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСОВАНИЯ: ____/____/______

_________________________________________________________________________

________________________________  ____________  _________________________

(должность уполномоченного лица)   (подпись)      (расшифровка подписи)

                                         М.П.