Приложение 8. Образец формы заявления

Приложение 8
к Административному регламенту
по предоставлению Муниципальной услуги

Форма заявления

Заявление на предоставление муниципальной услуги "Выдача разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции"

Наименование Заявителя (с указанием организационно-правовой формы - полностью)

(штамп регистрации запроса)

ИНН Заявителя

КПП

ОГРН/ОГРНИП

Код по ОКПО

Телефон

Электронная почта

Адрес юридический

Адрес почтовый

Ф.И.О. и должность руководителя

Реквизиты банка:

Наименование

ИНН

БИК

КПП

к/с

Расчетный счет

СВЕДЕНИЯ О КОНСТРУКЦИИ:

Тип конструкции:

Заполняется в соответствии со Сборником типовых стационарных рекламных конструкций Московской области, согласованным Главным управлением архитектуры и градостроительства Московской области письмом от 10 июля 2013 N Ф-1/687и.

Адрес установки:

АО

Район

Поселение

Деревня/поселок и т.д.

Улица

Стр.

Дом

Корп.

Дополнение к адресу

Параметры конструкции:

Высота, м

Ширина, м

Количество сторон

Количество элементов

Площадь информационного поля, кв. м

Технологическая характеристика

Текст

Сведения о Договоре на установку и эксплуатацию рекламной конструкции:

Номер

Дата заключения

Дата начала действия

Срок действия

Сведения об имущественных правах на здание, строение, сооружение, объект незавершенного строительства, земельный участок, к которому присоединена конструкция

Дата

Регистрационный номер

Кадастровый номер/условный кадастровый номер

Представитель Заявителя, действующий на основании доверенности (Ф.И.О. представителя)

Дата начала действия

Срок действия

Контактный телефон

Дата:

Подпись:

расшифровка подписи

М.П.

Оборотная сторона заявления на предоставление муниципальной услуги "Выдача разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции"

С Положением о порядке установки и эксплуатации рекламных конструкций и средств размещения информации на территории ________________ (указать наименование ОМС) ознакомлен.

Подтверждаю свое согласие на использование моих персональных данных в ходе рассмотрения данного заявления ____________________________ (подпись заявителя, расшифровка)

Отметка о комплекте документов (проставляется в случае отсутствия одного или более из документов, не находящихся в распоряжении органов, предоставляющих государственные или муниципальные услуги, либо подведомственных органам государственной власти или органам местного самоуправления организаций, участвующих в предоставлении муниципальной услуги):

О представлении не полного комплекта документов, требующихся для предоставления муниципальной услуги и представляемых заявителем, так как сведения по ним отсутствуют в распоряжении органов, предоставляющих государственные или муниципальные услуги, либо подведомственных органам государственной власти или органам местного самоуправления организаций, участвующих в предоставлении муниципальной услуги, предупрежден.

Решение об отказе в предоставлении Муниципальной услуги или решение об аннулировании ранее выданного разрешения прошу:

- направить в личный кабинет на РПГУ в виде электронного образа документа;

- выдать в МФЦ в виде экземпляра электронного образа документа на бумажном носителе.

_____________________________   _______________________________________

    (подпись Заявителя)               (Ф.И.О. Заявителя полностью)