Приложение 12. Форма заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на строительство, реконструкцию, устройство присоединения (примыкания) в границах придорожных полос и полос отвода автомобильных дорог общего пользования муниципального значения Московской области объектов капитального строительства, предназначенных для осуществления дорожной деятельности, объектов дорожного сервиса

Приложение 12

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

от "29" декабря 2017 N 919

     Форма  заявления  на  подготовку  согласия, содержащего обязательные

технические   требования  и  условия,  на  строительство,  реконструкцию,

устройство  присоединения  (примыкания)  в  границах  придорожных полос и

полос   отвода  автомобильных  дорог  общего  пользования  муниципального

значения    Московской    области  объектов  капитального  строительства,

предназначенных    для   осуществления  дорожной  деятельности,  объектов

дорожного сервиса

                        кому:

                        От кого

                        _________________________________________________

                         Полное наименование юридического лица, ОГРН, ИНН

                         /ФИО физического лица, паспортные данные

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                         Адрес места нахождения и почтовый адрес, индекс

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        8 (                    )

                        _________________________________________________

                        Телефон

                        8 (                    )

                        _________________________________________________

                        Моб. Телефон

                        _________________________________________________

                        Электронная почта

                             Заявление

     Прошу    выдать    согласие,   содержащее  обязательные  технические

требования    и  условия,  на  строительство,  реконструкцию,  устройство

присоединения  (примыкания)  в  границах придорожных полос и полос отвода

автомобильных    дорог    общего    пользования  муниципального  значения

Московской  области  объектов капитального строительства, предназначенных

для осуществления дорожной деятельности, объектов дорожного сервиса

_________________________________________________________________________

название объекта капитального строительства,

_________________________________________________________________________

объектов  непредназначенных,   для осуществления  дорожной  деятельности,

объектов дорожного сервиса

_________________________________________________________________________

Месторасположение  объекта,  с  указанием   района   Московской  области,

населенного пункта, названия автомобильной дороги и примерным км. + 000 м

_________________________________________________________________________

кадастровый номер земельного участка

_________________________________________________________________________

     Количество  машин  в сутки, пользующихся съездом (Прогноз увеличения

интенсивности  дорожного  движения  на  автомобильной  дороге  в  связи с

устройством съезда к объекту (расчет интенсивности)

_________________________________________________________________________

     В  случае необходимости получения результата муниципальной услуги на

бумажном носителе, указать МФЦ

     Мне    разъяснено,    что  непредставление  части  вышеперечисленной

информации  или  недостоверные  данные  являются  основанием для отказа в

согласовании.

     Настоящим    подтверждаю    достоверность   документов  и  сведений,

содержащихся в Заявлении.

_______________________/______________/__________________________________

        Должность          Подпись                Фамилия И.О.

                        М.П.

_____________________________

       Дата