Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Администрации городского округа Протвино Московской области от 29 декабря 2017 г. N 919 "Об утверждении административного регламента по предоставлению муниципальной услуги "Выдача согласия на строительство, реконструкцию в границах полосы отвода и придорожной полосы и на присоединение (примыкание) к автомобильной дороге общего пользования муниципального значения города Протвино" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Административный регламент Предоставления муниципальной услуги "Выдача согласия на строительство, реконструкцию в границах полосы отвода и придорожной полосы и на присоединение (примыкание) к автомобильной дороге общего пользования муниципального значения города Протвино"
- Приложение 10. Форма заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на прокладку, переустройство, переноса инженерных коммуникаций в границах полос отвода и придорожных полос автомобильных дорог
Приложение 10. Форма заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на прокладку, переустройство, переноса инженерных коммуникаций в границах полос отвода и придорожных полос автомобильных дорог
Приложение 10
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
от "29" декабря 2017 N 919
Форма заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные
технические требования и условия, на прокладку, переустройство, переноса
инженерных коммуникаций в границах полос отвода и придорожных полос
автомобильных дорог
кому:
От кого
_________________________________________________
Полное наименование юридического лица, ОГРН, ИНН
/ФИО физического лица, паспортные данные
_________________________________________________
_________________________________________________
Адрес места нахождения и почтовый адрес, индекс
_________________________________________________
_________________________________________________
8 ( )
_________________________________________________
Телефон
8 ( )
_________________________________________________
Моб. Телефон
_________________________________________________
Электронная почта
Заявление
Прошу выдать согласие, содержащее обязательные технические
требования и условия, на прокладку, переустройство или перенос
_________________________________________________________________________
Инженерных коммуникаций (газопровода, канализации, водопровода,
электрокабель, воздушные линии, лини связи.)
_________________________________________________________________________
Технические характеристики инженерных коммуникаций
_________________________________________________________________________
Диаметр трубопровода, давление, тип канализации, количество линий
ВОЛС, напряжение в кабеле, мощность и вид прокладки,
_________________________________________________________________________
В случае необходимости получения результата муниципальной услуги на
бумажном носителе, указать МФЦ
Мне разъяснено, что непредставление части вышеперечисленной
информации или недостоверные данные являются основанием для отказа в
согласовании.
Настоящим подтверждаю достоверность документов и сведений,
содержащихся в Заявлении.
Заявитель _____________________________________/_________________________
Подпись
Фамилия И.О.
_______________________________
Дата