Приложение 10. Форма заявления о предоставлении Муниципальной услуги

Приложение 10
к Административному регламенту
предоставления Муниципальной услуги

                             Форма заявления

                    о предоставлении Муниципальной услуги

                                 Заявление

         о предоставлении муниципальной услуги "Выдача разрешения

           на размещение объектов, которые могут быть размещены

             на землях или на земельных участках, находящихся

             в муниципальной собственности или государственная

                собственность на которые не разграничена"

В администрацию _________________ (указать наименование)

от Заявителя

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

       (для физических лиц - фамилия, имя и (при наличии) отчество,

             место жительства Заявителя, реквизиты документа,

         удостоверяющего его личность, и сведения о государственной

          регистрации Заявителя в Едином государственном реестре

        индивидуальных предпринимателей - в случае, если Заявление

                 подается индивидуальным предпринимателем;

           для юридических лиц - наименование, место нахождения,

        организационно-правовая форма и сведения о государственной

          регистрации Заявителя в Едином государственном реестре

                             юридических лиц;

        для представителя Заявителя - фамилия, имя и (при наличии)

          отчество представителя Заявителя и реквизиты документа,

       подтверждающего его полномочия, и документа, удостоверяющего

                                 личность)

__________________________________________________________________________

         (почтовый адрес, адрес электронной почты, номер телефона

           для связи, СНИЛС Заявителя (представителя Заявителя))

    Прошу  Вас выдать разрешение на размещение объекта на земельном участке

(участках):

    с кадастровым номером ____________________________ (номер указывается в

случае наличия), с номером кадастрового квартала: ____________________ (при

отсутствии кадастрового номера).

    (в  случае,  если  Заявитель  (представитель  Заявителя)  обращается  с

заявлением   о   размещении   объекта  на  нескольких  земельных  участках,

указываются все земельные участки по порядку).

    Объект,  планируемый  к  размещению  на  земельном  участке  (земельных

участках):

___________________________________________________________________________

    * Тип объекта - ______________________ (указать наименование);

    * Высота объекта - ___________ (в метрах);

    * Заглубление подземной части - __________ (в метрах);

    * Наличие или  отсутствие  санитарно-защитных  зон  (СЗЗ),  создаваемых

размещаемым объектом, - ______________ (да/нет);

    *   Наличие   или  отсутствие  охранных  зон,  создаваемых  размещаемым

объектом, - ______ (да/нет).

    --------------------------------

    * - только для объектов линии связи, линейно-кабельных сооружений связи

и антенно-мачтовых сооружений связи.

    Срок, на который требуется получение разрешения: ____ месяцев.

    Приложение:

    1. _________________________

    2. _________________________

    На  обработку  персональных данных Заявителя (представителя Заявителя),

содержащихся в Заявлении и прилагаемых к нему документах, согласен.

    Подпись Заявителя (представителя Заявителя,

    уполномоченного на подписание)

    ________________                                Дата __________

    Результат  предоставления Муниципальной услуги прошу направить в личный

кабинет на РПГУ в форме электронного документа.

    Прошу   результат  предоставления  Муниципальной  услуги  дополнительно

предоставить (при необходимости подчеркнуть):

    - на бумажном носителе выдать при личном обращении в МФЦ;

    - направить почтовым отправлением по адресу ___________________________

___________________________________________________________________________

                              (указать адрес)

    О    ходе   рассмотрения   и   готовности   результата   предоставления

Муниципальной   услуги  Заявитель  (представитель  Заявителя)  уведомляется

следующими способами:

    - через личный кабинет на РПГУ uslugi.mosreg.ru;

    - по электронной почте.

________________________________________________ __________________________

   (подпись Заявителя (представителя Заявителя))    (Ф.И.О. полностью)