Приложение 10. Форма заявления о предоставлении Муниципальной услуги

Приложение 10
к Временному порядку предоставления
Муниципальной услуги

                               Форма заявления

                   о предоставлении Муниципальной услуги

                                 Заявление

         о предоставлении муниципальной услуги "Выдача разрешения

      на размещение объектов, которые могут быть размещены на землях

   или на земельных участках, находящихся в муниципальной собственности

      или государственная собственность на которые не разграничена"

В администрацию Волоколамского муниципального района

от Заявителя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (для физических лиц - фамилия, имя и (при наличии) отчество, место

жительства Заявителя, реквизиты документа, удостоверяющего его личность, и

 сведения о государственной регистрации Заявителя в Едином государственном

    реестре индивидуальных предпринимателей - в случае, если Заявление

                 подается индивидуальным предпринимателем;

           для юридических лиц - наименование, место нахождения,

  организационно-правовая форма и сведения о государственной регистрации

     Заявителя в Едином государственном реестре юридических лиц;

    для представителя Заявителя - фамилия, имя и (при наличии) отчество

    представителя Заявителя и реквизиты документа, подтверждающего его

            полномочия, и документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

(почтовый адрес, адрес электронной почты, номер телефона для связи, СНИЛС

                   Заявителя (представителя Заявителя))

     Прошу  Вас  выдать  разрешение  на  размещение  объекта на земельном

участке (участках):

     с  кадастровым  номером  _____________________  (номер указывается в

случае  наличия),  с  номером  кадастрового  квартала:  ____________ (при

отсутствии кадастрового номера).

     (в  случае  если  Заявитель  (представитель  Заявителя) обращается с

Заявлением   о  размещении  объекта  на  нескольких  земельных  участках,

указываются все земельные участки по порядку).

     Объект,  планируемый  к  размещению  на земельном участке (земельных

участках):

_________________________________________________________________________

     * Тип объекта - ______________________ (указать наименование).

     * Высота объекта - ___________ (в метрах).

     * Заглубление подземной части - __________ (в метрах).

     * Наличие или отсутствие санитарно-защитных  зон  (СЗЗ), создаваемых

размещаемым объектом, - ______________ (да/нет).

     * Наличие или  отсутствие   охранных  зон,  создаваемых  размещаемым

объектом, - ______ (да/нет).

     * - только  для  объектов  линии связи, линейно-кабельных сооружений

связи и антенно-мачтовых сооружений связи.

     Срок, на который требуется получение разрешения: ____ месяцев.

     Приложение:

     1. _________________________

     2. _________________________

     На    обработку    персональных    данных  Заявителя  (представителя

Заявителя),  содержащихся  в  Заявлении  и прилагаемых к нему документах,

согласен.

  Подпись Заявителя (представителя

  Заявителя, уполномоченного на

  подписание) _________________              Дата ________

     Результат  предоставления  Муниципальной  услуги  прошу  направить в

личный кабинет на РПГУ в форме электронного документа.

     Прошу  результат  предоставления  Муниципальной услуги дополнительно

предоставить (при необходимости подчеркнуть):

     - на бумажном носителе выдать при личном обращении в МФЦ;

     - направить почтовым отправлением по адресу ________________________

_________________________________________________________________________

                              (указать адрес)

     О    ходе    рассмотрения  и  готовности  результата  предоставления

Муниципальной  услуги  Заявитель  (представитель  Заявителя) уведомляется

следующими способами:

     - через личный кабинет на РПГУ uslugi.mosreg.ru;

     - по электронной почте.

_____________________________________________ ___________________________

(подпись Заявителя (представителя Заявителя))     (Ф.И.О. полностью)