Приложение 19. Форма заявления о заключении Дополнительного соглашения (для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)

Приложение 19
к Положению

                           Форма заявления

             о заключении Дополнительного соглашения

        (для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)

                           Администрация ________________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                               (полное наименование организации и

                                  организационно-правовой формы)

                           в лице:

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                             (ФИО руководителя или иного уполномоченного

                                                лица)

                           Документ, удостоверяющий личность:

                           ______________________________________________

                                           (вид документа)

                           ______________________________________________

                                           (серия, номер)

                           ______________________________________________

                                          (кем, когда выдан)

                           Сведения о государственной регистрации

                           юридического лица (индивидуального

                           предпринимателя):

                           ОГРН (ОГРНИП) ________________________________

                           ______________________________________________

                           ИНН __________________________________________

                           Место нахождения

                           ______________________________________________

                           Контактная информация

                           Тел. _________________________________________

                           эл. почта ____________________________________

     Прошу заключить дополнительное соглашение к договору  о  комплексном

развитии территории _____________________________________ от ____________

N ____________.

     Проект дополнительного соглашения к договору о комплексном  развитии

территории,   пояснительную   записку,   описывающую   цель    заключения

представленного проекта дополнительного соглашения к договору, а также __

_________________________________________________________________________

_______________________________________________________________ прилагаю.

     Кадастровые номера  земельных  участков,  расположенных  в  границах

развиваемой территории: _________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Сведения  об  утверждённой  документации  по  планировке  территории

применительно к рассматриваемой территории ______________________________

________________________________________________________________________.

     Результат рассмотрения настоящего заявления на бумажном  носителе  в

виде распечатанной копии электронного  документа  прошу  вручить  лично /

представителю в МФЦ, расположенному по адресу: __________________________

_________________________________________________________________________

                      (указывается при необходимости)