Приложение 3. Заявление на предоставление Муниципальной услуги "Выдача разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции"

Приложение 3. к Положению

о порядке установки и эксплуатации

рекламных конструкций на территории

городского округа Шатура в новой редакции

ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ "ВЫДАЧА РАЗРЕШЕНИЯ НА УСТАНОВКУ И ЭКСПЛУАТАЦИЮ РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ"
Наименование заявителя ______________________________________________________ Организационно-правовая форма - полностью) __________________________________________				(штамп регистрации запроса)
ИНН		КПП		ОГРН/ОГРНИП

Код по ОКПО				Телефон				Электронная почта
Адрес юридический
Почтовый адрес
Ф.И.О. и должность руководителя
РЕКВИЗИТЫ БАНКА:

Наименование и город банка
ИНН			БИК		КПП

к/с

Расчетный счет

СВЕДЕНИЯ О КОНСТРУКЦИИ:

Тип конструкции:

Адрес установки:

Область

АО

Населенный пункт

Улица

Дом

Стр.

Корп.

Дополнение к адресу

Параметры конструкции:

высота, м

ширина, м

количество сторон

количество элементов

площадь информационного поля, кв. м

тех. характеристики

текст

Оборотная сторона заявления на предоставление муниципальной услуги "Выдача разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции"

Сведения о договоре на установку и эксплуатацию рекламной конструкции:

N

дата заключения

Дата начала действия

Срок действия

Сведения об имущественных правах на здание, строение, сооружение, объект незавершенного строительства, земельный участок, к которому присоединена конструкция

Дата

Рег. номер

Кадастровый номер/условный кадастровый номер

Представитель Заявителя по доверенности (Ф.И.О., полностью)

N доверенности

дата начала действия

Срок действия

Телефон

С Положением о порядке установки и эксплуатации рекламных конструкций на территории Шатурского муниципального района Московской области (в новой редакции) ознакомлен.

Подтверждаю свое согласие на использование  моих  персональных  данных  в

ходе рассмотрения данного заявления

_____________________________________    ________________________________

          подпись заявителя                     расшифровка подписи

     Отметка  о  комплекте  документов (проставляется в случае отсутствия

одного  или  более  из документов, не находящихся в распоряжении органов,

предоставляющих    государственные    или    муниципальные  услуги,  либо

подведомственных  органам  государственной  власти  или  органам местного

самоуправления  организаций,  участвующих  в предоставлении муниципальной

услуги):

     О  представлении  не  полного  комплекта документов, требующихся для

предоставления  муниципальной услуги и представляемых заявителем, так как

сведения  по  ним  отсутствуют  в  распоряжении  органов, предоставляющих

государственные  или  муниципальные услуги, либо подведомственных органам

государственной  власти  или органам местного самоуправления организаций,

участвующих в предоставлении муниципальной услуги, предупрежден.

Решение об откате в предоставлении Муниципальной услуги  или  решение  об

аннулировании ранее выданного разрешения прошу:

      направить в личный кабинет на  РПГУ  в  виде  электронного  образа

документа;

      выдать в МФЦ в виде экземпляра электронного  образа  документа  на

бумажном носителе.

__________________     ___________________     __________________________

       дата                  подпись              расшифровка подписи

                                      МП.