Приложение N 4. Форма Заявления о предоставлении Муниципальной услуги

Приложение N 4

к Административному регламенту

Форма Заявления
о предоставлении Муниципальной услуги ^*

Директору _____________________________________

(наименование общеобразовательного

учреждения)

_______________________________________________

(муниципальное образование Московской области)

от родителя (законного представителя)

Фамилия _______________________________________

Имя ___________________________________________

Отчество ^** ____________________________________

Дата рождения _________________________________

Серия, номер документа, удостоверяющего личность

_______________________________________________

Кем выдан _____________________________________

СНИЛС _________________________________________

Вид родства ___________________________________

Вид и реквизиты документа, подтверждающих факт

рождения и родство Заявителя или законность

представления прав обучающегося

_______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

Телефон _______________________________________

Адрес электронной почты _______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить доступ к электронному дневнику и электронному журналу успеваемости для получения информации о текущей успеваемости обучающегося в __________ классе _________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество обучающегося)

"___" __________ 20__ года

______________________________________ (подпись)

------------------------------

^* _{Все поля обязательны для заполнения}

^** _{Заполняется при наличии}

------------------------------