Приложение N 7. Форма Заявления о согласовании в Администрации городского округа Кашира средства размещения информации

Приложение N 7

к Административному регламенту

                             Форма Заявления

   о согласовании в Администрации городского округа Кашира средства

                         размещения информации

                         В ______________________________________________

                         ________________________________________________

                                   (указать наименование ОМС)

                         Для юридических лиц

                         и индивидуальных предпринимателей

                         От _____________________________________________

                                 (полное наименование организации и

                                    организационно-правовой формы)

                         в лице:

                         ________________________________________________

                         (ФИО руководителя или иного уполномоченного лица

                         с указанием названия и реквизитов документа,

                         удостоверяющего полномочия

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                                          представителя)

                         Документ, удостоверяющий личность

                         Заявителя: _____________________________________

                                               (вид документа)

                         ________________________________________________

                                          (серия, номер)

                         ________________________________________________

                                        (кем, когда выдан)

                         Сведения о государственной регистрации

                         юридического лица (индивидуального

                         предпринимателя):

                         ОГРН

                         (ОГРНИП) _______________________________________

                         ________________________________________________

                         ИНН ____________________________________________

                         Место нахождения _______________________________

                         ________________________________________________

                         Контактная информация

                         Тел. ___________________________________________

                         эл. почта ______________________________________

                         Для физических лиц

                         ________________________________________________

                                Фамилия, имя, отчество Заявителя

                         Документ, удостоверяющий личность:

                         ________________________________________________

                                        (вид документа)

                         ________________________________________________

                                         (серия, номер)

                         ________________________________________________

                                        (кем, когда выдан)

                         ________________________________________________

                                (реквизиты документа, удостоверяющего

                                        полномочия представителя)

                         СНИЛС

                         ________________________________________________

                         Адрес регистрации

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         Контактная информация

                         тел. _________-_________________________________

                         эл. почта ______________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  Вас   выдать  согласование   установки   средств   размещения

информации.

             СВЕДЕНИЯ О СРЕДСТВЕ РАЗМЕЩЕНИЯ ИНФОРМАЦИИ:

      Тип средства размещения информации (нужное отметить):

Тип 1	информационная конструкция специального назначения (информационная доска, табличка)
Тип 2	настенная конструкция
	Вид 1