Приложение N 4. Согласование установки средств размещения информации

Приложение N 4

к Административному регламенту

                             Форма результата

                    предоставления Муниципальной услуги

   Оформляется на официальном бланке Администрации

                             СОГЛАСОВАНИЕ

               УСТАНОВКИ СРЕДСТВ (А) РАЗМЕЩЕНИЯ ИНФОРМАЦИИ

N ___________ от __________________ на заявление N ______________________

                             ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

     ОБ ОБЪЕКТЕ (ЗДАНИИ, СТРОЕНИИ, СООРУЖЕНИИ, ТЕРРИТОРИИ), В ТОМ ЧИСЛЕ

               АДРЕС/ КАДАСТРОВЫЙ НОМЕР ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА:

                  (в текстовой или табличной форме)

                 СВЕДЕНИЯ О СРЕДСТВЕ РАЗМЕЩЕНИЯ ИНФОРМАЦИИ:

Тип средства размещения информации:
Внешние габариты:
Текст:
Технологическая характеристика:

                            ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ:

Размещение на объекте культурного наследия
Иная информация

                             ПРОЕКТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ

              СРЕДСТВА РАЗМЕЩЕНИЯ ИНФОРМАЦИИ (ФОТОМАТЕРИАЛ, ЧЕРТЕЖ)

                СРОК ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСОВАНИЯ: __/__/____

_________________________________ ____________ __________________________

 (должность уполномоченного лица)   (подпись)     (Расшифровка подписи)

                                      М.П.