Приложение 10. Форма Заявления о предоставлении Муниципальной услуги

Приложение 10
к Административному регламенту
предоставления Муниципальной услуги

                                   Форма

              заявления о предоставлении Муниципальной услуги

                                 Заявление

         о предоставлении Муниципальной услуги "Выдача разрешения

           на размещение объектов, которые могут быть размещены

             на землях или на земельных участках, находящихся

             в муниципальной собственности или государственная

                 собственность на которые не разграничена"

В администрацию __________________ (указать наименование)

от заявителя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (для физических лиц - фамилия, имя и (при наличии) отчество, место

 жительства заявителя, реквизиты документа, удостоверяющего его личность,

        и сведения о государственной регистрации заявителя в Едином

    государственном реестре индивидуальных предпринимателей в случае,

         если заявление подается индивидуальным предпринимателем;

           для юридических лиц - наименование, место нахождения,

  организационно-правовая форма и сведения о государственной регистрации

        заявителя в Едином государственном реестре юридических лиц;

    для представителя заявителя - фамилия, имя и (при наличии) отчество

    представителя заявителя и реквизиты документа, подтверждающего его

            полномочия, и документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

(почтовый адрес, адрес электронной почты, номер телефона для связи, СНИЛС

                    заявителя (представителя заявителя)

     Прошу  Вас  выдать  разрешение  на  размещение объекта на  земельном

участке (участках):

     с кадастровым номером _________________________ (номер указывается в

случае наличия), с номером кадастрового квартала: __________________ (при

отсутствии кадастрового номера)

     (в   случае, если  заявитель  (представитель заявителя) обращается с

заявлением   о   размещении  объекта  на  нескольких  земельных участках,

указываются все земельные участки по порядку).

     Объект,  планируемый к размещению  на земельном  участке  (земельных

участках):

_________________________________________________________________________

     * Тип объекта - ______________________ (указать наименование).

     * Высота объекта - ___________ (в метрах).

     * Заглубление подземной части - __________ (в метрах).

     * Наличие  или  отсутствие санитарно-защитных зон (СЗЗ), создаваемых

размещаемым объектом, - ______________ (да/нет).

     * Наличие   или   отсутствие  охранных  зон, создаваемых размещаемым

объектом, - ______ (да/нет).

     * - только  для  объектов  линии связи, линейно-кабельных сооружений

связи и антенно-мачтовых сооружений связи.

     Срок, на который требуется получение разрешения: ____ месяцев.

     Приложение:

     1. _________________________

     2. _________________________

     На    обработку    персональных   данных   заявителя  (представителя

заявителя), содержащихся в заявлении  и  прилагаемых  к  нему документах,

согласен.

     Подпись заявителя (представителя заявителя,

     уполномоченного на подписание)

     ________________                                Дата __________

     Результат  предоставления  муниципальной  услуги  прошу  направить в

личный кабинет на РПГУ в форме электронного документа.

     Прошу результат предоставления  муниципальной  услуги  дополнительно

предоставить (при необходимости подчеркнуть):

     - на бумажном носителе выдать при личном обращении в МФЦ;

     - направить почтовым отправлением по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                              (указать адрес)

     О    ходе   рассмотрения   и  готовности  результата  предоставления

муниципальной   услуги  заявитель  (представитель заявителя) уведомляется

следующими способами:

     - через личный кабинет на РПГУ uslugi.mosreg.ru;

     - по электронной почте.

____________________________________________ ____________________________

(подпись заявителя (представителя заявителя)      (Ф.И.О. полностью)