Приложение N 3. Форма акта планового (рейдового) осмотра земельного(-ых) участка(-ов)

Приложение N 3
к Порядку

                             Форма акта

       планового (рейдового) осмотра земельного(-ых) участка(-ов)

                           АДМИНИСТРАЦИЯ

               СЕРГИЕВО-ПОСАДСКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА

                         МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

        141300, г. Сергиев Посад, пр. Красной Армии, д. 169, каб. 404

                                 Тел./факс 551-51-72

_________________________________________________________________________

    (наименование органа государственного контроля (надзора) или органа

                       муниципального контроля) (адрес)

                                            УТВЕРЖДАЮ

                                            _____________________________

                                                   (должность)

                                            _____________________________

                                            (подпись, расшифровка подписи

                                             уполномоченного должностного

                                                   лица, печать)

                            АКТ N __________

            планового (рейдового) осмотра земельного(-ых) участка(-ов)

Московская область

__________________________________________ "____" _________ 20____ г.

___________________________

  (время составления акта)

1. Задание на проведение планового  (рейдового)  осмотра  земельного(-ых)

участка(-ов) от "__" __________ 20___ г. N __________________.

2. Лицо    (лица),   проводившее(ие)    плановый    (рейдовый)     осмотр

земельного(-ых) участка(-ов): ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица

  (лиц), проводившего (их) плановый (рейдовый) осмотр земельного участка)

3. Даты и время начала  и  завершения   планового   (рейдового)   осмотра

земельного(-ых) участка(-ов): с ____ час. ____ мин. "___" _______ 20__ г.

 до ____ час. _____ мин. "___" _______ 20___ г.

4. Сведения об осмотренном(-ых) земельном(-ых) участке(-ах):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются адрес, а при отсутствии адреса земельного участка иное

    описание местоположения земельного участка, кадастровый номер и вид

              разрешенного использования земельного участка)

5. Перечень мероприятий, проведенных в ходе планового (рейдового) осмотра

земельного(-ых) участка(-ов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указываются мероприятия (визуальный осмотр, замеры земельного участка,

   применение фото-, видеофиксации, составление схематичного изображения

   земельного участка и расположенных на нем объектов, иные мероприятия

   планового (рейдового) осмотра земельного участка и фиксации нарушений

     требований земельного законодательства), при проведении которых не

    требуется взаимодействие органа муниципального земельного контроля с

          юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем)

6. Сведения о результатах планового (рейдового)  осмотра  земельного(-ых)

участка(-ов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указываются сведения о результатах планового (рейдового) осмотра,

       в том числе, о выявленных нарушениях обязательных требований

    законодательства Российской Федерации, законодательства Московской

   области, за нарушение которых законодательством Российской Федерации,

   законодательством Московской области предусмотрена административная

   и иная ответственность, и о лицах, допустивших указанные нарушения)

7. Перечень  прилагаемых  к  настоящему  акту  материалов  и  документов,

связанных с  результатами  планового   (рейдового)   осмотра   земельного

участка:

1) Фототаблица(-ы);

2) Схематический(-е)    чертеж(-ы)    земельного(-ых)   участка(-ов)    с

пояснениями;

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

8. Подписи  уполномоченных  должностных  лиц  (структурное  подразделение

органа муниципального земельного контроля, уполномоченное  на  исполнение

муниципальной   функции),   проводивших   плановый   (рейдовый)    осмотр

земельного(-ых) участка(-ов):

________________________________ _________ ______________________________

(должность уполномоченного лица  (подпись)      (расшифровка подписи)

________________________________ _________ ______________________________

(должность уполномоченного лица) (подпись)      (расшифровка подписи)

________________________________ _________ ______________________________

(должность уполномоченного лица) (подпись)      (расшифровка подписи)

Акт   планового   (рейдового)   осмотра   земельного(-ых)    участка(-ов)

зарегистрирован в журнале учета  плановых (рейдовых)  осмотров  земельных

участков "____" ___________ 20___ г. за N ____________

                                    Форма

      фототаблицы к акту планового (рейдового) осмотра земельного(-ых)

                                   участка(-ов)

                                  ФОТОТАБЛИЦА

      к акту планового (рейдового) осмотра земельного(-ых) участка(-ов)

            от "_____" __________________ 20___ N ______________

Осматриваемый объект:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указываются адрес, а при отсутствии адреса земельного(-ых)

  участка(-ов) иное описание местоположения земельного(-ых) участка(-ов),

     кадастровый номер и вид разрешенного использования земельного(-ых)

                             участка(-ов))

Дата фотосъемки: 1 "____" _____________ 20___ г.

                            МЕСТО ДЛЯ ФОТОГРАФИИ

                              Фото N ____________

Краткая характеристика осматриваемого объекта, выявленные нарушения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (земельный участок, часть территории кадастрового квартала, объекты

   (здания, сооружения или другие строения, в том числе нестационарные

       торговые объекты, ограждения), описание выявленных нарушений)

Подписи уполномоченных должностных лиц __________________________________

(структурное подразделение  органа  муниципального  земельного  контроля,

уполномоченное на исполнение муниципальной функции), проводивших плановый

(рейдовый) осмотр земельного(-ых) участка(-ов):

________________________________ _________ ______________________________

(должность уполномоченного лица) (подпись)     (расшифровка подписи)

________________________________ _________ ______________________________

(должность уполномоченного лица) (подпись)     (расшифровка подписи)

________________________________ _________ ______________________________

(должность уполномоченного лица) (подпись)     (расшифровка подписи)

1 - если фотосъемка производилась несколько раз, указывается дата  каждой

съемки или фотографии группируются по датам

                                    Форма

             схематического чертежа к акту планового (рейдового)

                      осмотра земельного(-ых) участка(-ов)

                               СХЕМАТИЧЕСКИЙ ЧЕРТЕЖ

     к акту планового (рейдового) осмотра земельного(-ых) участка(-ов)

              от "___" _____________ 20___ N _________________

Осматриваемый объект:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указываются адрес, а при отсутствии адреса земельного(-ых) участка(-ов)

  иное описание местоположения земельного(-ых) участка(-ов), кадастровый

   номер и вид разрешенного использования земельного(-ых) участка(-ов))

                        МЕСТО ДЛЯ СХЕМАТИЧЕСКОГО ЧЕРТЕЖА

                        Схематический чертеж N _________

Краткая характеристика осматриваемого объекта, выявленные нарушения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (земельный участок, часть территории кадастрового квартала, объекты

   (здания, сооружения или другие строения, в том числе нестационарные

       торговые объекты, ограждения), описание выявленных нарушений)

Подписи уполномоченных должностных лиц (структурное подразделение  органа

муниципального   земельного  контроля,   уполномоченное   на   исполнение

муниципальной   функции),    проводивших   плановый   (рейдовый)   осмотр

земельного(-ых) участка(-ов):

________________________________ _________ ______________________________

(должность уполномоченного лица) (подпись)     (расшифровка подписи)

________________________________ _________ ______________________________

(должность уполномоченного лица) (подпись)     (расшифровка подписи)

________________________________ _________ ______________________________

(должность уполномоченного лица) (подпись)     (расшифровка подписи)