Приложение N 11. Форма заявления о прекращении Государственной услуги

Приложение N 11

                              Форма заявления

                    о прекращении Государственной услуги

                                 Заявление

            о прекращении предоставления государственной услуги

           по предоставлению гражданам субсидий на оплату жилого

                      помещения и коммунальных услуг

В _______________________________________________________________________

                       (наименование Администрации)

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

1. Адрес места жительства:

_________________________________________________________________________

     (указывается почтовый адрес места жительства, места фактического

                     проживания в Московской области)

_________________________________________________________________________

тел.: _______________________

СНИЛС: ______________________

e-mail ______________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Сведения о Представителе заявителя (доверенном лице):

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество полностью)

Почтовый адрес места жительства _________________________________________

     (указывается почтовый адрес места жительства, места фактического

                     проживания в Московской области)

тел.: _______________________

СНИЛС: ______________________

e-mail ______________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия, номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Документ, подтверждающий полномочия Представителя заявителя: ____________

________________________, выдан _________________________________________

 (наименование, номер)           (наименование органа, выдавшего документ,

                                               дата выдачи)

2.  Прошу  прекратить  мне  субсидию  на  оплату   жилого   помещения   и

коммунальных    услуг   в  соответствии  с  постановлением  Правительства

Российской  Федерации  от  14.12.2005 N 761 "О предоставлении субсидий на

оплату жилого помещения и коммунальных услуг" по следующим причинам:

  /-\

  \-/ снятие с регистрационного учета по месту жительства

  /-\

  \-/ изменением основания проживания

  /-\

  \-/ изменением состава семьи

  /-\

  \-/ изменением гражданства

  /-\

  \-/ изменением дохода

     Даю  свое  согласие  на получение, обработку и передачу персональных

данных,  указанных в настоящем заявлении, согласно Федеральным законам от

27.07.2006  N 149-ФЗ  "Об  информации,  информационных  технологиях  и  о

защите информации", от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

  /-\

  \-/ Результат предоставления  Государственной  услуги прошу направить в

личный кабинет на РПГУ в виде электронного документа при подаче заявления

через МФЦ либо РПГУ при наличии регистрации на РПГУ посредством ЕСИА.

  /-\

  \-/ Результат предоставления Государственной услуги  прошу предоставить

через МФЦ в  виде  распечатанного  экземпляра  электронного  документа на

бумажном  носителе,  заверенного подписью уполномоченного специалиста МФЦ

и   печатью МФЦ (при подаче   заявления по почте, через МФЦ либо РПГУ при

наличии регистрации на РПГУ посредством ЕСИА).

  /-\

  \-/ О   ходе   рассмотрения   и  готовности  результата  предоставления

Государственной услуги Заявитель  (Представитель  заявителя) уведомляется

следующими способами:

     через личный кабинет на РПГУ http://uslugi.mosreg.ru;

     по электронной почте.

"____" ____________ 20__ г. ___________________ _________________________

                             Подпись Заявителя        Ф.И.О. Заявителя

                      (Представителя заявителя) (Представителя заявителя)