Приложение N 10. Форма заявления о предоставлении Государственной услуги

Приложение N 10

                              Форма заявления

                 о предоставлении Государственной услуги

                                 Заявление

         о предоставлении государственной услуги по предоставлению

       гражданам субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных

                                   услуг

В _______________________________________________________________________

                       (наименование Администрации)

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

1. Адрес места жительства:

_________________________________________________________________________

    (указывается почтовый адрес места жительства в Московской области)

_________________________________________________________________________

тел.: _______________________

СНИЛС: ______________________

e-mail ______________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Сведения о Представителе заявителя (доверенном лице):

___________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество полностью)

Почтовый адрес места жительства ___________________________________________

     (указывается почтовый адрес места жительства, места фактического

                     проживания в Московской области)

тел.: _______________________

СНИЛС: ______________________

e-mail ______________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия, номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Документ, подтверждающий полномочия Представителя заявителя: ____________

________________________, выдан _________________________________________

 (наименование, номер)           (наименование органа, выдавшего документ,

                                               дата выдачи)

2. Прошу предоставить  субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных

услуг мне и членам моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	N паспорта, кем и когда выдан	Наличие льгот (мер социальной поддержки)
		заявитель

в  настоящее   время   зарегистрированным   по   месту жительства в жилом

помещении по адресу: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

и перечислять субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

________________________________________________________________________.

(указывается способ выплаты: банковские счета или вклады до востребования

          с реквизитами банка; через организации почтовой связи)

3.  Представленные  мною документы и копии документов в количестве ______

шт., в том числе:

     о принадлежности к членам семьи - ________ шт.;

     об основании пользования жилым помещением - _________ шт.;

     о доходах членов семьи - _________ шт.;

     о  начисленных  платежах  за  жилое помещение  и коммунальные услуги

и наличии (отсутствии) задолженности по платежам - _________ шт.;

     о  мерах   социальной   поддержки   по   оплате   жилого помещения и

коммунальных услуг - _______ шт.;

     о регистрации по месту жительства - _______ шт.;

     о гражданстве - ______ шт.

4.    Обязуюсь   использовать  субсидии  только   для    оплаты    жилого

помещения  и  коммунальных  услуг  (в  том  числе на приобретение твердых

видов  топлива  при  наличии  печного  отопления  и баллонов со сжиженным

газом)  и,  в  случае  изменения  обстоятельств  в семье (изменение места

постоянного    жительства,  основания  проживания,  гражданства,  состава

семьи),  представить  подтверждающие  документы  в течение 1 месяца после

наступления этих событий.

5.  С Правилами предоставления субсидий на оплату  жилого   помещения   и

коммунальных    услуг,    утвержденными    постановлением   Правительства

Российской  Федерации  от  14  декабря  2005 г.  N 761,  в  том  числе по

проверке    в    налоговых,  таможенных  и  иных  органах  (организациях)

представленных    сведений   о  доходах,  приостановлению  и  прекращению

предоставления субсидий, ознакомлен и обязуюсь их выполнять.

На обработку   моих  персональных  данных,  содержащихся  в  заявлении  и

прилагаемых к нему документах, согласен (согласна).

  /-\

  \-/ Результат  предоставления  Государственной  услуги, а также решение

о приостановке (прекращении)  предоставления Государственной услуги прошу

направить  в   личный   кабинет на РПГУ в виде электронного документа при

подаче  заявления  через  МФЦ либо   РПГУ при наличии регистрации на РПГУ

посредством ЕСИА.

  /-\

  \-/ Результат предоставления  Государственной услуги, а также решение о

приостановке (прекращении) предоставления  Государственной  услуги  прошу

предоставить  через  МФЦ в виде  распечатанного  экземпляра  электронного

документа   на бумажном носителе,  заверенного  подписью  уполномоченного

специалиста МФЦ и  печатью  МФЦ (при подаче заявления по почте, через МФЦ

либо РПГУ при наличии регистрации на РПГУ посредством ЕСИА).

  /-\

  \-/ О ходе  рассмотрения   и   готовности   результата   предоставления

Государственной услуги Заявитель  (Представитель  заявителя) уведомляется

следующими способами:

  через личный кабинет на РПГУ http://uslugi.mosreg.ru;

  по электронной почте.

"____" ____________ 20__ г. ___________________ _________________________

                             подпись Заявителя      Ф.И.О. Заявителя

                      (Представителя заявителя) (Представителя заявителя)