Приложение

Утвержден
распоряжением Министерства
потребительского рынка и услуг
Московской области
от 17.08.2018 N 17РВ-32

"Утвержден
распоряжением Министерства
потребительского рынка и услуг
Московской области
от 29.11.2012 N 29-Р
(в редакции распоряжения
Министерства потребительского рынка и
услуг Московской области
от 17.08.2018 N 17РВ-32)

                                                                  Образец

                       УДОСТОВЕРЕНИЕ О ЗАХОРОНЕНИИ

                                (Обложка)

                                                                   стр. 1

______________________________________________________________________ (наименование уполномоченного органа местного самоуправления в сфере погребения и похоронного дела) УДОСТОВЕРЕНИЕ N о _________________________________________ захоронении (вид захоронения) выдано ________________________________________________________________ (ФИО лица, на которые оформлено (зарегистрировано) место захоронения) ________________________________________________________ (название кладбища, адрес его местонахождения) _____________________________________________________________________ (размер места захоронения (кв. метров), место его расположения на кладбище (номер квартала, сектора, участка)

стр. 2                                                             стр. 3

I. Сведения о захороненных лицах: 1. ________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) Дата смерти ___ Дата захоронения __ Регистрационный номер: ____________ 2. ________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) Дата смерти ___ Дата захоронения __ Регистрационный номер: ____________ 3. ________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) Дата смерти ___ Дата захоронения __ Регистрационный номер: ____________ 4. ________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) Дата смерти ___ Дата захоронения __ Регистрационный номер: ____________ 5. ________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) Дата смерти ___ Дата захоронения __ Регистрационный номер: ____________

II. Сведения о надмогильных сооружениях (надгробиях) 1. Установлено (заменено) на могиле ___________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) Зарегистрировано "__" _____________ 2. Установлено (заменено) на могиле ___________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) Зарегистрировано "__" _____________ 3. Установлено (заменено) на могиле ___________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) Зарегистрировано "__" _____________ 4. Установлено (заменено) на могиле ___________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) Зарегистрировано "__" _____________ 5. Установлено (заменено) на могиле ___________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) Зарегистрировано "__" _____________

                                                                   стр. 4

Выдано ________________________________________________________________ (должность лица уполномоченного на выдачу удостоверения о захоронении, подпись, расшифровка подписи) М.П. Дата выдачи "___" _____________ Отметка о ранее выданных удостоверениях о захоронении: _______________________________________________________________________ (номер удостоверения, дата выдачи, кем выдано) _______________________________________________________________________ (номер удостоверения, дата выдачи, кем выдано) _______________________________________________________________________ (номер удостоверения, дата выдачи, кем выдано) _______________________________________________________________________ (номер удостоверения, дата выдачи, кем выдано)

                                                                   стр. 5

Отметка о выдаче вкладыша к удостоверению о захоронении _______________________________________________________________________ (должность лица уполномоченного на выдачу вкладыша к удостоверению о захоронении, подпись, расшифровка подписи) Номер вкладыша ______________________ Дата выдачи "__" ____________________ Штамп о выдаче

     Примечания:

     1.  Формат  бланка  имеет  размер  160 x 110 мм и состоит из жесткой

обложки  темного  цвета,  на  которой  имеется  тиснение "Удостоверение о

захоронении".

     2.  В  случае  если  в  удостоверении  о  захоронении  заполнены все

разделы    страниц  2  и  3  удостоверения  о  захоронении,  вкладывается

дополнительно  вкладыш к удостоверению о захоронении, который оформляется

в том же порядке, что и удостоверение о захоронении и нумеруется.

     3. Вкладыш без удостоверения о захоронении недействителен.

     4.  При  выдаче  каждого  вкладыша  в  удостоверении  о  захоронении

ставится штамп с надписью "Выдан вкладыш" и указывается номер вкладыша.".