Приложение N 6. Форма заявления об оформлении справки об участии (неучастии) в приватизации жилых муниципальных помещений

Приложение N 6

к Административному регламенту

                             Форма заявления

об оформлении справки об участии (неучастии) в приватизации жилых

                        муниципальных помещений

                              Администрация г.о. Дубна Московской области

                              ___________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (регистрационный номер Заявления)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    предоставить    мне    справку  об  участии  (неучастии)  в

приватизации жилых муниципальных помещений.

       Результат муниципальной услуги выдать следующим способом:

/-\

\-/ через МФЦ (на бумажном носителе);

/-\

\-/ посредством направления через  Портал государственных и муниципальных

услуг (только в форме электронного документа).

К заявлению прилагаю документы:

1) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Я, ________________________________________________________, даю согласие

                 (фамилия, имя, отчество)

в  соответствии  со   статьей  9   Федерального   закона   от  27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  на  автоматизированную,  а также без

использования   средств  автоматизации  обработку  и  использование  моих

персональных  данных,  содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к

нему  документах,  с целью приобретения мною жилья экономического класса,

построенного или строящегося на земельных участках Фонда.

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

"____" ____________ 20___ г.          Подпись заявителя _________________

     Отметка  о  комплекте  документов (проставляется в случае отсутствия

одного  или  более  документов,  не  находящихся  в распоряжении органов,

предоставляющих    государственные    или    муниципальные  услуги,  либо

подведомственных  органам  государственной  власти  или  органам местного

самоуправления  организаций,  участвующих  в предоставлении муниципальной

услуги):

     О  представлении  неполного  комплекта  документов,  требующихся для

предоставления  муниципальной услуги и представляемых заявителем, так как

сведения  по  ним  отсутствуют  в  распоряжении  органов, предоставляющих

государственные  или  муниципальные услуги, либо подведомственных органам

государственной  власти  или органам местного самоуправления организаций,

участвующих в предоставлении муниципальной услуги, предупрежден.

___________________ __________________________________ _____________ дата

(подпись заявителя)    (Ф.И.О. заявителя полностью)