Приложение N 6. Форма заявления о предоставлении Услуги

Приложение N 6
к Административному регламенту

                             Форма Заявления

                                     Директору

                                     ____________________________________

                                          (наименование Организации)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество родителя,

                                     законного представителя, адрес места

                                     жительства (регистрации), контактный

                                       телефон, адрес электронной почты)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу принять ______________________________________________________

_______________________________________ (фамилия, имя, отчество  ребенка,

совершеннолетнего гражданина) _____________________________________ (дата

рождения, место рождения) _______________________________________________

_______________________________________________ в ___________ класс Вашей

школы.

Окончил(а) ___ классов школы N ___. Изучал(а) ______________________ язык

(при приеме в 1-й класс не заполняется).

    Настоящим  Заявлением  подтверждаю  свое  согласие на обработку  моих

персональных данных и персональных данных ребенка _______________________

                                                          (Ф.И.О.)

в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Согласие может быть отозвано мной в письменной форме.

/-\

| | (отметить при наличии  заключения  ПМПК)  даю  согласие  на  обучение

\-/ ребенка по адаптивной общеобразовательной программе

     Прошу аннулировать номер учетной записи в системе ИСУОД о зачислении

_________________________________________________ (фамилия, имя, отчество

ребенка, гражданина)

_______________________________________ (дата рождения, место рождения) в

___________________________________________________________ (наименование

общеобразовательной организации) *.

     К Заявлению прилагаю:

     1. _______________________________________

     "__" __________ 20__ года                 __________________________

                                                      (подпись)

___________________________________

     * - при условии зачисления в другую образовательную организацию.