Приложение 10. Форма заявления о предоставлении акватории водного объекта в пользование

Приложение 10

административного регламента по

предоставлению Муниципальной услуги

                              ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

          О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ АКВАТОРИИ ВОДНОГО ОБЪЕКТА В ПОЛЬЗОВАНИЕ

                  _____________________________________

                      орган местного самоуправления

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

________________________________________________________________________

  (полное  и  сокращенное наименование юридического   лица,   Ф.И.О.

   заявителя физического лица или индивидуального предпринимателя)

ИНН   __________________ КПП   _________________ ОГРН   _________________

ОКПО  __________________ ОКОПФ __________________ ОКФС  _________________

ОКВЭД __________________ ОКОНХ _________________ ОКАТО _________________,

действующего на основании:

/-\

| | устава

\-/

/-\

| | положения

\-/

/-\

| |иное (указать вид документа) ________________________________________,

\-/

Зарегистрированного ____________________________________________________

                         (кем и когда зарегистрировано юридическое

                           лицо, индивидуальный предприниматель)

Документ, подтверждающий  государственную регистрацию  юридического лица,

индивидуального предпринимателя

__________________________________________ от "___" ____________ 20__ г.,

   (наименование и реквизиты документа)

выдан "___" ____________ г. ____________________________________________,

                 (когда и кем выдан)

Место нахождения (юридический адрес)

_________________________________________________________________________

Банковские реквизиты ____________________________________________________

В лице __________________________________________________________________

                 (должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения ________________

паспорт серии ________________ N _______ код подразделения _____________,

_________________________________________________________________________

              (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" ____________ г. ____________________________________________,

                                       (когда и кем выдан)

адрес проживания ________________________________________________________

                         (полностью место постоянного проживания)

контактный телефон _____________, действующий от имени юридического лица:

/-\

| | _____________________________________________________________________

\-/ без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать

    от  имени юридического лица без доверенности в силу закона или

    учредительных документов)

/-\

| | на основании доверенности, удостоверенной ___________________________

\-/                                            (Ф.И.О. нотариуса, округ)

"___" ______________ г., N в реестре ____________________________________

по иным основаниям ______________________________________________________

                            (наименование и реквизиты документа)

Прошу предоставить в пользование акваторию водного объекта:

_________________________________________________________________________

Наименование водного объекта

_________________________________________________________________________

Место расположения акватории водного объекта

_________________________________________________________________________

Размеры  и  площадь  акватории  (км 2),  в  пределах  которых  намечается

использование и обустройство акватории водного объекта

_________________________________________________________________________

Географические координаты участка водопользования

для использования в целях:

_________________________________________________________________________

         Указывается цель использования акватории водного объекта

Предусматриваются

    /-\

    | | разметка границ акватории водного объекта

    \-/

    /-\

    | | размещение на акватории зданий

    \-/

    /-\

    | | размещение на акватории строений

    \-/

    /-\

    | | размещение на акватории плавательных средств

    \-/

    /-\

    | | размещение на акватории других объектов и сооружений

    \-/

    /-\ иное  обустройство   акватории  водного  объекта  в  соответствии

    | | с     водным      законодательством      и      законодательством

    \-/ о градостроительной деятельности

(нужное отметить знаком "V")

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

срок использования акватории водного объекта

_________________________________________________________________________

     Приложения:

     а) копии учредительных документов - для юридического лица;

     копия документа, удостоверяющего личность, - для физического лица;

     б)    документ,  подтверждающий  полномочия  лица  на  осуществление

действий    от    имени  заявителя,  в  случае  если  заявление  подается

представителем заявителя;

     в)    предложения   по  условиям  договора,  а  также  осуществлению

водохозяйственных и водоохранных мероприятий;

     г)  материалы, обосновывающие площадь используемой акватории водного

объекта;

     д)  сведения  о  технических  параметрах  размещаемых  на  акватории

объектов:  зданий,  строений,  сооружений,  плавательных  средств,  иного

обустройства акватории водного объекта;

     е)    графические   материалы  с  отображением  размещения  объектов

водопользования, пояснительная записка к ним.

     Представленные    документы   и  сведения,  указанные  в  заявлении,

достоверны. Расписку о принятии документов получил(а).

"___" _________ 20__ г. "__" ч. "__" мин.

(дата и время подачи заявления)

     Решение   об  отказе  в  предоставлении  услуги  или  уведомление  о

прекращении предоставления Муниципальной услуги прошу:

     -  направить  в  личный  кабинет  на РПГУ в виде электронного образа

документа;

     -  выдать  в  МФЦ в виде экземпляра электронного образа документа на

бумажном носителе.

_______________________________________________ /_______________________/

   (подпись Заявителя/представителя Заявителя)     (полностью Ф.И.О.)

N записи в форме учета входящих документов ______________________________