Приложение N 4. Анкета лица, подавшего заявку на участие в аукционе в электронной форме по приобретению права на заключение договора водопользования в части использования акватории водного объекта

Приложение N 4

                                Анкета

        лица, подавшего заявку на участие в аукционе в электронной

            форме по приобретению права на заключение договора

             водопользования в части использования акватории

              водного объекта - __________________________

N п/п	Наименование	Сведения о заявителе
1.	Полное и сокращенное наименование юридического лица/Ф.И.О., паспортные данные индивидуального предпринимателя, физического лица
2.	Организационно-правовая форма*
3.	Прежнее наименование юридического лица, если оно менялось (дата изменения)*
4.	Сведения о руководителе*: - полное наименование должности; - Ф.И.О.; - служебный тел./факс
5.	Юридический адрес для юридических лиц, адрес места регистрации для индивидуальных предпринимателей и физических лиц
6.	Почтовый адрес
7.	Банковские реквизиты (ИНН, наименование банка, БИК, к/с, р/с) для возврата задатка и др.
8.	Телефоны, факс заявителя (с указанием кода города)
9.	Адрес электронной почты заявителя*

Заявитель               ______________ __________________________________

                          (подпись)         (Ф.И.О., должность)

                                     М.П. (при наличии)

* сведения предоставляются по усмотрению заявителя.