Приложение 4. Наградной лист на звание "Почетный гражданин городского округа Истра"

Приложение 4
к решению Совета депутатов
городского округа Истра
Московской области
от 19.07.2018 г. N 5/10

                           НАГРАДНОЙ ЛИСТ

                        ГОРОДСКОЙ ОКРУГ ИСТРА

                         МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                              на звание

             "Почетный гражданин городского округа Истра"

1. Фамилия имя, отчество ________________________________________________

2. Место работы, должность ______________________________________________

                             (наименование организации, учреждения,

                общественной организации, органа местного самоуправления)

3. Пол _____________ 4. Дата рождения ___________________________________

                                             (число, месяц, год)

5. Место рождения _______________________________________________________

                         (республика, край, округ, город, район)

6. Образование __________________________________________________________

                      (специальность по образованию, наименование

                          учебного заведения, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждения ____

_________________________________________________________________________

9. Домашний адрес _______________________________________________________

10. Общий стаж работы ____________________________, стаж работы в отрасли

(по специальности) ______________________________________________________

Стаж работы в данном коллективе _________________________________________

11. Трудовая   деятельность   (включая   учебу   в  учреждениях   высшего

профессионального  и  послевузовского   профессионального    образования,

военную службу) _________________________________________________________

Месяц, год	Должность с указанием	Место нахождения
	организации, органа местного самоуправления	организации, органа

12. Характеристика  с  указанием   конкретных  заслуг  представляемого  к

награждению (присвоению звания "Почетный гражданин").

Кандидатура _______________________________________________ рекомендована

собранием    (советом)   коллектива   организации,    органом    местного

самоуправления __________________________________________________________

                    (наименование учреждения, дата, N протокола)

Руководитель организации,

предприятия (совета) коллектива

_______________________________

         (подпись)

_______________________________

     (фамилия и инициалы)

М.П. "___" ___________ 20__ г.