Приложение 21. Форма заявления (уведомления) об отказе от договора и заключении соглашения о расторжении договора (для физических лиц)

Приложение 21
к рекомендуемой форме Положения

Форма заявления (уведомления)
об отказе от договора и заключении соглашения о расторжении договора (для физических лиц)

Администрация _______________________________

ФИО ________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

____________________________________________

(вид документа)

____________________________________________

(серия, номер)

____________________________________________

(кем, когда выдан)

СНИЛС _____________________________________

ИНН _______________________________________

Адрес регистрации

____________________________________________

Фактический адрес ___________________________

Контактная информация

тел. _________-_______________________________

эл. почта ____________________________________

На основании части 28 статьи 46.9 Градостроительного кодекса Российской Федерации информирую об одностороннем отказе от договора (исполнения договора) о комплексном развитии территории ____________________________ от ______________ N ________________.

Требования по возмещению убытков (при наличии), причиненные Заявителю неисполнением Администрацией ________________________ обязательств предусмотренных пункта 3 части 14 статьи 46.9 Градостроительного кодекса Российской Федерации _________________________________________________________________________ ________.

(при наличии)

Проект соглашения о расторжении договора о комплексном развитии территории на бумажном носителе для ознакомления и подписания прошу направить в МФЦ по адресу: _________________________________________________________________________ ________

_________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)