Приложение 19. Форма заявления о заключении дополнительного соглашения (для физических лиц)

Приложение 19
к рекомендуемой форме Положения

Форма заявления
о заключении дополнительного соглашения (для физических лиц)

Администрация _______________________________

ФИО ________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

____________________________________________

(вид документа)

____________________________________________

(серия, номер)

____________________________________________

(кем, когда выдан)

СНИЛС ____________________________________

ИНН _______________________________________

Адрес регистрации

____________________________________________

Фактический адрес ___________________________

Контактная информация

тел. _________-_______________________________

эл. почта ____________________________________

Прошу заключить дополнительное соглашение к договору о комплексном развитии территории _________________________________________ от _____________ N ____________.

Проект дополнительного соглашения к договору о комплексном развитии территории, пояснительную записку, описывающую цель заключения представленного проекта дополнительного соглашения к договору, а также ______________________________ прилагаю.

Кадастровые номера земельных участков, расположенных в границах развиваемой территории: __________________________________________________________________.

Сведения об утвержденной документации по планировке территории применительно к рассматриваемой территории _____________________________________.

Проект дополнительного соглашения к договору о комплексном развитии территории на бумажном носителе для ознакомления и подписания прошу направить в МФЦ по адресу: _________________________________________________________________________ ________

________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)