Приложение N 1. Заявление о включении в списки получателей питания по заключению врача

Приложение N 1

к Порядку

                                        _________________________________

                                         (должность, Ф.И.О. руководителя

                                              медицинской организации)

                                        _________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ______________________________________________________________________

    (Ф.И.О. беременной женщины, кормящей матери или одного из родителей

           детей в возрасте до трёх лет, либо лица, их заменяющего)

Прошу  включить  в  списки  получателей  питания  по   заключению   врача

_________________________________________________________________________

           (указать: кого, год рождения, адрес места жительства)

"_____" _________________ 20__ г.                ________________________

   (дата подачи заявления)                           (подпись заявителя)