Приложение N 1. Заявка на аккредитацию средства массовой информации при Совете депутатов городского округа Красногорск

Приложение N 1

к Правилам аккредитации журналистов

и технических специалистов средств

массовой информации при Совете

депутатов городского округа

Красногорск Московской области

                                           Председателю Совета депутатов

                                           городского округа Красногорск

                                           Московской области

                                           ______________________________

                                                 (инициалы, фамилия)

                                 ЗАЯВКА

               на аккредитацию средства массовой информации

           при Совете депутатов городского округа Красногорск

                           в ______________ году

                         ИНФОРМАЦИЯ О СМИ

Полное название СМИ
Периодичность выхода СМИ
Тираж (для печатных СМИ)
Место нахождения редакции
Почтовый адрес (с индексом)
Регион распространения
Номера телефонов, номер факса, адрес электронной почты редакции
Адрес интернет-сайта СМИ

         Личные данные журналистов и технических специалистов

Фамилия, имя, отчество. Псевдоним (если имеется)	Должность	Паспортные данные (серия, номер, дата и место рождения, адрес регистрации)	Телефоны (домашний, рабочий, мобильный), адрес электронной почты

Должность

руководителя редакции    ________________         _______________________

                         (личная подпись)  Печать  (расшифровка подписи)

Фамилия и инициалы исполнителя,

номер его телефон