Приложение 6. Удостоверение о захоронении

Приложение 6
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по предоставлению мест для захоронения
(подзахоронения), перерегистрации
захоронений на других лиц, регистрации
установки и замены надмогильных
сооружений (надгробий)

Форма

(Утверждена распоряжением Министерства
потребительского рынка и услуг Московской
области от 29.11.2012 N 29-Р "О
реализации отдельных положений Закона
Московской области N 115/2007-ОЗ "О
погребении и похоронном деле в Московской
области") (в редакции распоряжения
Министерства потребительского рынка и услуг
Московской области

от ____________ N __________)

Удостоверение о захоронении
(обложка) Образец

________________________________________________________________________________________ (наименование уполномоченного органа местного самоуправления в сфере погребения и похоронного дела) УДОСТОВЕРЕНИЕ N о ______________________________захоронении (вид захоронения) выдано___________________________________________________ (ФИО лица, на которое оформлено (зарегистрировано) место захоронения) _________________________________________ (название кладбища, адрес его местонахождения) ______________________________________________________________________________ (размер места захоронения (кв.метров), место его расположения на кладбище (номер квартала, сектора, участка)

стр. 1

I. Сведения о захороненных лицах: 1._________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) Дата смерти ________ Дата захоронения_______ Регистрационный номер:____________________ 2._________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) Дата смерти ________ Дата захоронения_______ Регистрационный номер:____________________ 3._________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) Дата смерти ________ Дата захоронения_______ Регистрационный номер:____________________ 4._________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) Дата смерти______ Дата захоронения__________ Регистрационный номер:________________ 5.________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) Дата смерти_______ Дата захоронения_________ Регистрационный номер:________________

II. Сведения о надмогильных сооружениях (надгробиях) 1. Установлено (заменено) на могиле__________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) Зарегистрировано "____"__________________ 2. Установлено (заменено) на могиле__________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) Зарегистрировано "____"__________________ 3. Установлено (заменено) на могиле__________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) Зарегистрировано "____"__________________ 4. Установлено (заменено) на могиле__________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) Зарегистрировано "____"__________________ 5. Установлено (заменено) на могиле__________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) Зарегистрировано "____"_________

стр. 4

Выдано_________________________________________________________________________ (должность лица уполномоченного на выдачу удостоверения о захоронении, подпись, расшифровка подписи) М.П. Дата выдачи "_____"______________ Отметка о ранее выданных удостоверениях о захоронении: _____________________________________________________________________________________ (номер удостоверения, дата выдачи, кем выдано) _____________________________________________________________________________________ (номер удостоверения, дата выдачи, кем выдано) _____________________________________________________________________________________ (номер удостоверения, дата выдачи, кем выдано) _____________________________________________________________________________________ (номер удостоверения, дата выдачи, кем выдано)

стр. 5

Отметка о выдаче вкладыша к удостоверению о захоронении _____________________________________________________________________________________ (должность лица уполномоченного на выдачу вкладыша к удостоверению о захоронении, подпись, расшифровка подписи) Номер вкладыша __________ Дата выдачи "_____"______________ Штамп о выдаче

Примечание:

1. Формат бланка имеет размер 160х110 мм и состоит из жесткой обложки темного цвета, на которой имеется тиснение "Удостоверение о захоронении".

2. В случае, если в удостоверении о захоронении заполнены все разделы страниц 2 и 3 удостоверения о захоронении, вкладывается дополнительно вкладыш к удостоверению о захоронении, который оформляется в том же порядке, что и удостоверение о захоронении и нумеруется.

3. Вкладыш без удостоверения о захоронении недействителен.

4. При выдаче каждого вкладыша в удостоверении о захоронении ставится штамп с надписью "Выдан вкладыш" и указывается номер вкладыша.