Приложение N 1. Заявление о выплате частичной компенсации стоимости путевки

Приложение N 1
к Порядку

                                Врио главы городского округа

                                Лосино-Петровский О.В. Фетюкову

                                от _____________________________________,

                                            Ф И О родителя

                                   (законного представителя) (полностью)

                                проживающего по адресу:

                                _________________________________________

                                паспорт серия ___________ N _____________

                                выдан ___________________________________

                                _________________________________________

                                              (кем, когда)

                                контактный телефон: _____________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  Вас  выплатить   частичную   компенсацию  стоимости  путевки,

приобретенной в

________________________________________________________________________,

               (название организации отдыха и оздоровления)

на ___________________________________ календарных дней для моего ребенка

________________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество ребенка полностью)

дата рождения ___________________________, зарегистрированного по адресу:

_________________________________________________________________________

Денежные средства прошу перечислить на мой лицевой счет, открытый в _____

________________________________________________________________________,

                        (название банка и филиал)

N ______________________________________________________________________.

                         (номер лицевого счета)

Место работы, должность _________________________________________________

       С обработкой персональных данных согласна(ен).

"____" ______________ 201___ года        ________________________________

                                                    подпись

       Отметка отдела социальной политики, культуры и спорта управления

      социальной сферы администрации городского округа Лосино-Петровский

Стоимость путевки	Количество дней пребывания в организации отдыха и оздоровления	Стоимость 1 дето-дня в организации отдыха и оздоровления	% (согласно решения Комиссии, от стоимости 1 дето-дня	Размер компенсации в сутки (не более 883,0 руб. или 1134,0 руб.)	Размер компенсации от расчетной суммы	К оплате

Исполнитель: /____________/_________/____________ "__" ________ 201__ год

              (должность) (подпись)    (ФИО)