Приложение N 3. Форма заявления на предоставление путевки в лагерь

Приложение N 3
к Порядку

          Форма заявления на предоставление путевки в лагерь

                                     Председателю Комитета по образовании

                                администрации городского округа Егорьевск

                                от ______________________________________

                                _________________________________________

                                проживающего по адресу: _________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                тел. ____________________________________

                                паспорт _________________________________

                                                           (серия и номер

                                _________________________________________

                                                       (кем и когда выдан

                                _________________________________________

                                 Заявление

     Прошу  Вас  выделить  путевку  в  детский   оздоровительный   лагерь

(спортивно-оздоровительный лагерь) моему(ей) сыну (дочери) ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (число, месяц, год рождения)

Лагерь, смена ___________________________________________________________

Школа, класс ____________________________________________________________

Категория семьи _________________________________________________________

Место работы родителя ___________________________________________________

     Я обязуюсь предоставить следующие документы:

     - паспорт родителя;

     - свидетельство о рождении или паспорт ребенка;

     -  документ, подтверждающий, что ребенок является жителем городского

округа;

     -  для  детей  из  категорийных  семей  -  документы, подтверждающие

принадлежность к данной категории.

     Примечание:    если    фамилия  ребенка  и  родителя  не  совпадают,

необходимо предоставить документ, подтверждающий родство.

     Я  разрешаю  обработку и хранение персональных данных своего ребенка

(ФИО,  дата  рождения,  N  свидетельства  о  рождении/паспорта) в течение

летнего  периода  специалистами  отдела  Комитета  по образованию с целью

передачи  сведений  о  моем ребенке в организацию, предоставляющую услуги

по  отдыху  и  оздоровлению  моему  ребенку  в  объеме,  необходимом  для

оформления путевки в детское оздоровительное учреждение.

     Я  разрешаю пересылку данной информации с использованием электронной

почты.

     Я  проинформирован(а)  и  согласен(на) с тем,  что  отказ от путевки

может  произойти  только  по  уважительной  причине,  что  подтверждается

соответствующими документами.

"___" _____________ 201__ г.                  _________________ (подпись)