Приложение N 4. Форма заявления на предоставление путевки в лагерь

Приложение N 4
к Порядку

           Форма заявления на предоставление путевки в лагерь

                                Начальнику Управления культуры,

                                спорта и молодежной политики

                                администрации городского округа Егорьевск

                                от ______________________________________

                                _________________________________________

                                проживающего по адресу: _________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                тел. ____________________________________

                                паспорт _________________________________

                                                          (серия и номер)

                                _________________________________________

                                                      (кем и когда выдан)

                                _________________________________________

                                Заявление

     Прошу   Вас   выделить  путевку  в  детский  оздоровительный  лагерь

(спортивно-оздоровительный лагерь) моему(ей) сыну (дочери) ______________

_________________________________________________________________________

                      (число, месяц, год рождения)

В лагере загородного пребывания

_________________________________________________________________________

смена ___________________________________________________________________

Школа, класс ____________________________________________________________

Категория семьи _________________________________________________________

Место работы родителя ___________________________________________________

     Я обязуюсь предоставить следующие документы:

     -  заявление,  собственноручно  подписанное  заявителем  (приложение

N 4);

     -  копию  паспорта  или  иного документа, удостоверяющего личность в

соответствии    с    законодательством    Российской  Федерации  родителя

(законного представителя);

     - копию свидетельства о рождении или паспорта ребенка;

     -    копию  документа,  подтверждающего  родство  (свидетельство  об

установлении отцовства и т.п.);

     - медицинскую справку о состоянии здоровья ребенка;

     -  документ,  подтверждающий  нахождение  ребенка  на одном из видов

профилактического учета

     Примечание:    если    фамилия  ребенка  и  родителя  не  совпадают,

необходимо предоставить документ, подтверждающий родство.

     Я  разрешаю  обработку и хранение персональных данных своего ребенка

(ФИО,  дата  рождения,  N  свидетельства  о  рождении/паспорта) в течение

летнего  периода  специалистами  Управления культуры, спорта и молодежной

политики  администрации  городского  округа  Егорьевск  с  целью передачи

сведений  о  моем ребенке в организацию, предоставляющую услуги по отдыху

и  оздоровлению  моему  ребенку  в  объеме,  необходимом  для  оформления

путевки в детское оздоровительное учреждение.

     Я  разрешаю пересылку данной информации с использованием электронной

почты.

     Я  проинформирован(а)  и  согласен(на) с тем,  что  отказ от путевки

может  произойти  только  по  уважительной  причине,  что  подтверждается

соответствующими документами.

"___" ___________ 201___ г.                 ___________________ (подпись)