Приложение N 2. Заявление на выплату компенсации стоимости путевки в детских загородных оздоровительных лагерях круглосуточного пребывания

Приложение N 2
к Порядку

                                     Председателю Комитета по образованию

                                администрации городского округа Егорьевск

                                                             Н.Н. Беловой

      от _________________________ (ФИО родителя/законного представителя)

                      ___________________________________________ (адрес)

                                  (серия и номер паспорта)

                      _____________________________________________ (ИНН)

                      ___________________________________________ (СНИЛС)

                      ______________________________ (контактный телефон)

                          (дата подачи заявления)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     НА ВЫПЛАТУ КОМПЕНСАЦИИ СТОИМОСТИ ПУТЕВКИ В ДЕТСКИХ ЗАГОРОДНЫХ

           ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫХ ЛАГЕРЯХ КРУГЛОСУТОЧНОГО ПРЕБЫВАНИЯ

     Прошу  Вас  произвести  компенсацию стоимости путевки, приобретенной

мной для отдыха и оздоровления моего ребенка

_________________________________________________________________________

     (ФИО ребенка, дата рождения, N и серия свидетельства о рождении/

                             паспорта, адрес)

     Подтверждаю,  что  в  текущем  году не получал частичную компенсацию

или  частичную оплату за счет средств бюджета городского округа Егорьевск

стоимости путевки для оздоровления и отдыха моего ребенка _______________

___________________________ (ФИО ребенка)

     Денежные средства прошу перечислить: _______________________________

                                            (указать реквизиты кредитной

                                                     организации)

     Я  разрешаю  обработку  и  хранение моих персональных данных (данных

членов    семьи)  специалистами  Комитета  по  образованию  администрации

городского  округа  Егорьевск с целью обработки сведений, необходимом для

оформления  компенсации  стоимости  путевки.  Я разрешаю пересылку данной

информации с использованием информационно-коммуникационных технологий.

     Я,  подтверждаю,  что  вся  информация  о  доходах является полной и

точной.    За    предоставление    ложных    сведений   принимаю  и  несу

ответственность.

     Я  согласен  на  запрос  и  проверку  информации  об  указанных мною

доходах.

     (дата)                                (подпись)

_________________________________________________________________________

(линия отреза)

УВЕДОМЛЕНИЕ

о приеме документов на выплату компенсации стоимости путевки

Принято от гражданина ____________________________________ (ФИО родителя)

Адрес ___________________________________________________________________

Паспорт _________________________________________________________________

Перечень документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

10. _____________________________________________________________________

Принял ___________________ _________________ ____________________________

подпись специалиста         ФИО специалиста  Тел. и должность специалиста

Дата