Приложение 2. Образцы форм заявлений

Приложение 2
к Порядку обращения юридических лиц,
индивидуальных предпринимателей и физических
лиц за выдачей Экспертного заключения
о соответствии (несоответствии) размещения
объекта санитарно-эпидемиологическим
требованиям по результатам
санитарно-эпидемиологической экспертизы

                                                 И.о. Главного врача ФБУЗ

                                                 "Центр гигиены

                                                 и эпидемиологии

                                                 в Московской области"

                                                 М.В. Калькаеву

    Заявление физического лица на проведение экспертизы в целях выдачи

  санитарно-эпидемиологического заключения в соответствии с требованиями

                Федерального закона от 01.07.2017 N 135-ФЗ

Заявитель _______________________________________________________________

                               ФИО физического лица

адрес: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

тел. _____________________

ИНН ______________________

     Прошу  провести  экспертизу  первично/повторно  (нужное подчеркнуть)

материалов    обоснования    возможности    размещения  в  приаэродромной

территории    проектируемого,    строящегося,  реконструируемого  (нужное

подчеркнуть) объекта

_________________________________________________________________________

на земельном участке с кадастровым номером ______________________________

по адресу: ______________________________________________________________

и выдать экспертное заключение о соответствии/несоответствии  требованиям

законодательства   в   области обеспечения  санитарно-эпидемиологического

благополучия населения.

Технико-экономические параметры объекта:

Предельная высота _______________________ м.

Площадь застройки _______________________ кв. м.

Тип водоснабжения _______________________________________________________

Тип водоотведения _______________________________________________________

Класс опасности (при наличии) ___________________________________________

Заявитель обязуется:

- предоставить все необходимые материалы и документы;

- оплатить все расходы на проведение экспертизы.

К заявлению прилагаются документы:

1. Протоколы исследований качества атмосферного воздуха от "__" _________

20 __ г. N ____

2. Протоколы измерений уровней шума от "__" ______ 20__ г. N ____

3. Протоколы измерений уровней ЭМИ от "__" ______ 20__ г. N ____

В   соответствии    с    Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных" даю согласие на обработку моих персональных данных,

указанных в заявлении и прилагаемых документах.

                               __________________________________________

                                        подпись          ФИО

                                                   Регистрационный номер:

                                                   N ____________________

                                                   "__" _________ 20__ г.

                                                 И.о. Главного врача ФБУЗ

                                                 "Центр гигиены

                                                 и эпидемиологии

                                                 в Московской области"

                                                 М.В. Калькаеву

  Заявление юридического лица, ИП на проведение экспертизы в целях выдачи

  санитарно-эпидемиологического заключения в соответствии с требованиями

                Федерального закона от 01.07.2017 N 135-ФЗ

Заявитель _______________________________________________________________

                          наименование юридического лица

юридический адрес: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

тел. __________________________________

ИНН ___________________________________

ОГРН __________________________________

Прошу  провести  экспертизу   первично/повторно    (нужное   подчеркнуть)

материалов    обоснования    возможности    размещения  в  приаэродромной

территории    проектируемого,    строящегося,  реконструируемого  (нужное

подчеркнуть) объекта

_________________________________________________________________________

на         земельном           участке           с            кадастровым

номером _________________________________________________________________

по адресу: ______________________________________________________________

и  выдать экспертное заключение о соответствии/несоответствии требованиям

законодательства   в области   обеспечения  санитарно-эпидемиологического

благополучия населения.

Технико-экономические параметры объекта:

Предельная высота _________________________ м.

Площадь застройки _________________________кв. м.

Тип водоснабжения _______________________________________________________

Тип водоотведения _______________________________________________________

Класс опасности (при наличии) ___________________________________________

Заявитель обязуется:

- предоставить все необходимые материалы и документы;

- оплатить все расходы на проведение экспертизы.

К заявлению прилагаются документы:

1. Протоколы исследований качества атмосферного воздуха от "__" _________

20 __ г. N ____

2. Протоколы измерений уровней шума от "__" ______ 20__ г. N ____

3. Протоколы измерений уровней ЭМИ от "__" ______ 20__ г. N ____

                               __________________________________________

                                        подпись          ФИО

                                            М.П.

                                                   Регистрационный номер:

                                                   N ____________________

                                                   "__" _________ 20__ г.