Приложение. Образец формы заявления

Приложение
к Порядку

                                     Директору __________________________

                                     ____________________________________

                                        (наименование образовательного

                                                  учреждения)

                                     от _________________________________

                                     ___________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                     проживающего по адресу: ____________

                                     ___________________________________,

                                     телефон ____________________________

                               Заявление

     Прошу  предоставить  бесплатную путевку в организацию отдыха детей и

их оздоровления для ____________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество ребенка)

находящегося в трудной жизненной ситуации, в связи ______________________

_________________________________________________________________________

                                (обоснование)

                                               "___" ___________ 20 __ г.

                                                Подпись _________________