Приложение 8. Образец формы Заявления на предоставление муниципальной услуги "Выдача разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции"

Приложение 8
к Административному регламенту
по предоставлению
Муниципальной услуги

                             Форма Заявления

Заявление на предоставление муниципальной услуги "Выдача разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции"

Наименование Заявителя (с указанием организационно-правовой формы - полностью)

(штамп регистрации запроса)

ИНН Заявителя

КПП

ОГРН/ ОГРНИП

Код по ОКПО

Телефон

Электронная почта

Адрес юридический

Адрес почтовый

Ф.И.О. и должность руководителя

Реквизиты банка:

Наименование

город банка

ИНН

БИК

КПП

к/с

Расчетный счет

СВЕДЕНИЯ О КОНСТРУКЦИИ:

Тип конструкции:

Заполняется в соответствии со Сборником типовых стационарных рекламных конструкций Московской области, согласованный Главным управлением архитектуры и градостроительства Московской области письмом от 01 апреля 2016 N 31РВ-54, а также в соответствии с п. 4.1. "Архитектурно-художественного регламента информационного и рекламного оформления зданий, строений, сооружений и объектов благоустройства Московской области", утвержденного распоряжением Главного управления архитектуры и градостроительства Московской области от 14.07.2015 N 31РВ-72).

Адрес

АО

Район

Поселение

установки:

Деревня / поселок и т.д.

Улица

Стр.

Дом

Корп.

Дополнение к адресу

Параметры конструкции:

Высота, м

Ширина, м

Количество сторон

Количество элементов

Площадь информационного поля, кв. м

Технологическая характеристика

Текст

Собственник земельного участка __________________________________________________ Сведения о Договоре на установку и эксплуатацию рекламной конструкции:

Номер

Дата заключения

Дата начала действия

Срок действия

Сведения об имущественных правах на здание, строение, сооружение, объект незавершенного строительства, земельный участок, к которому

Дата

Регистрационный номер

присоединена конструкция

Кадастровый номер/ условный кадастровый номер

Представитель Заявителя, действующий на основании доверенности (Ф.И.О. представителя)

Дата начала действия

Срок действия

Контактный телефон

Дата:

Подпись:

расшифровка подписи

МП

Оборотная сторона заявления на предоставление муниципальной услуги "Выдача разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции"

С "Положением о порядке установки и эксплуатации рекламных конструкций и средств размещения информации на территории ________________ (указать наименование ОМС)" ознакомлен.

Подтверждаю свое согласие на использование моих персональных данных в ходе рассмотрения данного заявления ____________________________ (подпись заявителя, расшифровка)

     Отметка  о  комплекте  документов (проставляется в случае отсутствия

одного  или  более  из документов, не находящихся в распоряжении органов,

предоставляющих    государственные    или    муниципальные  услуги,  либо

подведомственных  органам  государственной  власти  или  органам местного

самоуправления  организаций,  участвующих  в предоставлении муниципальной

услуги):

     О  представлении  не  полного  комплекта документов, требующихся для

предоставления  муниципальной услуги и представляемых заявителем, так как

сведения  по  ним  отсутствуют  в  распоряжении  органов, предоставляющих

государственные  или  муниципальные услуги, либо подведомственных органам

государственной  власти  или органам местного самоуправления организаций,

участвующих в предоставлении муниципальной услуги, предупрежден.

     Решение  об отказе в предоставлении Муниципальной услуги или решение

об аннулировании ранее выданного разрешения прошу:

     -  направить  в  личный  кабинет  на РПГУ в виде электронного образа

документа;

     -  выдать  в  МФЦ в виде экземпляра электронного образа документа на

бумажном носителе.

_____________________________ ___________________________________________

      (подпись Заявителя)              (Ф.И.О. Заявителя, полностью)