Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Московской области от 10 сентября 2018 г. N 1366 "О дополнительных мерах по организации медицинской помощи ВИЧ-инфицированным"
- Приложение N 4. Заявка на лекарственные препараты для лечения ВИЧ-инфицированных больных в амбулаторных условиях
Приложение N 4. Заявка на лекарственные препараты для лечения ВИЧ-инфицированных больных в амбулаторных условиях
Приложение N 4
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 10.09.2018 N 1366
Штамп ЛПУ
СОГЛАСОВАНО
Главный врач ГКУЗ МО ЦПБ СПИД ИЗ
____________________ А.Ю. Пронин
"___" __________________ 20__ г.
ЗАЯВКА
на лекарственные препараты для лечения ВИЧ-инфицированных больных
в амбулаторных условиях
_________________________________________________________________
(наименование муниципального образования)
_________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
_________________________________________________________________
(адрес аптечной организации)
|
Международное непатентованное наименование |
Единицы измерения (форма выпуска, дозировка) |
Кол-во (упак.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого упаковок: |
|
|
Руководитель _________________________________________ __________________
ФИО подпись
МП
Исполнитель: _____________________________ ________________ _____________
ФИО Должность подпись
Контактный телефон:
Дата составления заявки "___" _____________ 20__ г.