Приложение N 5. Заявка на лекарственные препараты для лечения ВИЧ-инфицированных больных в стационарных условиях

Приложение N 5
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 10.09.2018 N 1366

Штамп ЛПУ

                                                              СОГЛАСОВАНО

                                         Главный врач ГКУЗ МО ЦПБ СПИД ИЗ

                                         ____________________ А.Ю. Пронин

                                         "___" __________________ 20__ г.

                                ЗАЯВКА

    на лекарственные препараты для лечения ВИЧ-инфицированных больных

                        в стационарных условиях

    _________________________________________________________________

                (наименование муниципального образования)

    _________________________________________________________________

                 (наименование медицинской организации)

    _________________________________________________________________

                     (адрес аптечной организации)

Международное непатентованное наименование	ИД пациента	Единицы измерения (форма выпуска, дозировка)	Кол-во (упак.)
Неснижаемый запас	X
Ламивудин	X	Тб. п. пл. о. 300 мг N 30	1
Тенофовир	X	Тб. п. пл. о. 300 мг N 30	1
Лопинавир / Ритонавир	X	Тб. п. о. 200 мг/50 мг фл. пласт. N 120	1
Индивидуальные схемы

Руководитель _________________________________________ __________________

                              ФИО                            подпись

             МП

Исполнитель: _____________________________ ________________ _____________

                        ФИО                    Должность       Подпись

Контактный телефон:

Дата составления заявки           "___" _____________ 20__ г.