Приложение N 2. Форма заявления для назначения пенсии за выслугу лет лицам

Приложение N 2
к постановлению Главы
городского округа Ликино-Дулёво
от 25.10.2018 N 937

                         Главе городского округа Ликино-Дулёво

                         ________________________________________________

                         от _____________________________________________

                                       (Ф.И.О. заявителя)

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                                       (должность заявителя)

                         дата рождения заявителя ________________________

                         паспорт: серия __________ номер ________________

                         выдан __________________________________________

                                        (кем и когда выдан)

                         ________________________________________________

                         место жительства, индекс: ______________________

                         ________________________________________________

                         телефон ________________________________________

                         номер страхового свидетельства государственного

                         пенсионного страхования ________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     В соответствии с действующим законодательством, прошу установить мне

пенсию за выслугу лет к ___________________________ пенсии, назначенной в

                               (вид пенсии)

соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Размер  пенсии  за  выслугу  лет  прошу  исчислять  исходя  из суммы

должностных  окладов  за  12  последних полных месяцев по замещаемой мною

должности _______________________________________________________________

     (предшествовавших   дню  увольнения  или  дню  достижения  возраста,

                 дающего право на трудовую пенсию по старости)

                          (указать конкретную дату)

     Пенсию за выслугу лет прошу перечислять на счет N __________________

в филиале N ____________________ отделения ______________________________

_____________________ (название отделения) ______________________________

_____________________________________________________(наименование банка)

     Сообщаю, что ранее мне пенсия за выслугу лет _______________________

                                           (назначалась, не назначалась)

за счет  средств  бюджета  городского   округа   Ликино-Дулёво Московской

области.

     В  соответствии с нормами Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  даю  согласие  на обработку своих персональных

данных _____________________________

           (подпись заявителя)

     В  соответствии  со  ст. 10  Закона  Московской  области с условиями

выплаты  пенсии  за  выслугу лет ознакомлен(а) и обязуюсь безотлагательно

сообщать  в  управление  по правовым, кадровым вопросам и противодействия

коррупции  администрации  городского  округа  Ликино-Дулёво: об изменении

реквизитов    счета  в  _________________________________________________

(наименование  банка);  о  наступлении  обстоятельств, влияющих на размер

пенсии  за  выслугу лет, на прекращение или приостановление ее выплаты: о

замещении        государственной    должности    Российской    Федерации,

государственной    должности  субъекта  Российской  Федерации,  должности

федеральной    службы,   должности  государственной  гражданской  службы,

должности  муниципальной  службы; об избрании депутатом, членом выборного

органа    местного    самоуправления    или  должностным  лицом  местного

самоуправления  в  случае  осуществления  своих  полномочий на постоянной

основе _____________________________.

            (подпись заявителя)

___________________ ____________________________

       (дата)           (подпись заявителя)

Сведения указаны верно __________________________________________________

                       (подпись, должность и Ф.И.О. сотрудника Управления

                              по общим вопросам и кадровой работе)