Приложение 21. Форма заявления (уведомления) об отказе от договора и заключении соглашения о расторжении договора (для физических лиц)

Приложение 21

                      Форма заявления (уведомления)

  об отказе от договора и заключении соглашения о расторжении договора

                        (для физических лиц)

                                   Администрация городского округа Мытищи

                                             Московской области

                                   ФИО __________________________________

                                   Документ, удостоверяющий личность:

                                   ______________________________________

                                            (вид документа)

                                   ______________________________________

                                              (серия, номер)

                                   ______________________________________

                                           (кем, когда выдан)

                                   СНИЛС ________________________________

                                   ИНН __________________________________

                                   Адрес регистрации

                                   ______________________________________

                                   Фактический адрес ____________________

                                   Контактная информация

                                   тел. _________-_______________________

                                   эл. почта ____________________________

     На   основании  части  28  статьи  46.9  Градостроительного  кодекса

Российской  Федерации  информирую  об  одностороннем  отказе  от договора

(исполнения       договора)    о    комплексном    развитии    территории

________________________________________________ от __________ N _______.

     Требования    по   возмещению  убытков  (при  наличии),  причиненные

Заявителю    неисполнением    Администрацией   городского  округа  Мытищи

Московской  области обязательств предусмотренных пункта 3 части 14 статьи

46.9        Градостроительного        кодекса     Российской    Федерации

________________________________________________________________________.

                         (при наличии)

     Проект  соглашения  о  расторжении  договора  о комплексном развитии

территории  на  бумажном  носителе  для  ознакомления  и подписания прошу

направить в МФЦ по адресу: ______________________________________________

             ___________       ____________________________

              (подпись)           (расшифровка подписи)