Приложение N 4. Заявление о выплате частичной компенсации стоимости путёвки

Приложение N 4

к Порядку организации отдыха и оздоровления отдельных

категорий детей и предоставления частичной компенсации

стоимости путевок в организации отдыха детей и их оздоровления

                               Председателю Комиссии по вопросам оказания

                          дополнительных мер социальной поддержки жителям

                                             городского округа Мытищи при

                                           Главе городского округа Мытищи

Бух. к оплате                    от _____________________________________

________________________ рублей          Ф.И.О. родителя (законного

                                          представителя) полностью

согласно решению Комиссии        ________________________________________

Протокол N ____ от _____201_ г.

                                 категория семьи: _______________________

                                               полная, неполная (причина)

                                 проживающего по адресу: ________________

                                 ________________________________________

                                 паспорт серия _________ N ______________

                                 выдан __________________________________

                                                  (кем, когда)

                                 контактный телефон: ____________________

                                 ________________________________________

                                              (место работы)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  Вас   выплатить  частичную   компенсацию   стоимости  путевки

приобретенной в ________________________________________________________,

                    (наименование организации отдыха и оздоровления)

на ________ смену, для моего ребенка ___________________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество ребенка)

дата рождения __________ г.р., зарегистрированного по адресу: ___________

_____________________________, обучающегося в МБОУ СОШ N _______________.

Денежные средства прошу перечислить на мой лицевой счет, открытый в _____

N _______________________________________________________________________

                         (номер лицевого счета)

     С обработкой персональных данных с