Приложение 10. Форма Заявления о предоставлении Муниципальной услуги

Приложение 10
к Административному регламенту
предоставления Муниципальной услуги

          Форма Заявления о предоставлении Муниципальной услуги

                                Заявление

  о предоставлении муниципальной услуги "Выдача разрешения на размещение

    объектов, которые могут быть размещены на землях или на земельных

 участках, находящихся в муниципальной собственности или государственная

               собственность на которые не разграничена".

     В Администрацию Наро-Фоминского городского округа

     от Заявителя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (для физических лиц - фамилия, имя и (при наличии) отчество, место

жительства заявителя, реквизиты документа, удостоверяющего его личность и

сведения о государственной регистрации заявителя в Едином государственном

    реестре индивидуальных предпринимателей - в случае, если заявление

                подается индивидуальным предпринимателем;

          для юридических лиц - наименование, место нахождения,

        организационно-правовая форма и сведения о государственной

          регистрации Заявителя в Едином государственном реестре

                             юридических лиц;

   для представителя Заявителя - фамилия, имя и (при наличии) отчество

    представителя Заявителя и реквизиты документа, подтверждающего его

            полномочия, и документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

(почтовый адрес, адрес электронной почты, номер телефона для связи, СНИЛС

                   Заявителя (представителя Заявителя)

     Прошу  Вас  выдать  разрешение  на  размещение  объекта на земельном

участке (участках):

с кадастровым номером ___________ (номер указывается в случае наличия), с

номером кадастрового квартала: ____ (при отсутствии кадастрового номера).

(в  случае   если   Заявитель  (представитель   Заявителя)  обращается  с

Заявлением   о  размещении  объекта  на  нескольких  земельных  участках,

указываются все земельные участки по порядку).

     Объект,  планируемый  к  размещению  на земельном участке (земельных

участках):

_________________________________________________________________________

     * Тип объекта - __________________ (указать наименование);

     * Высота объекта - __________________ (в метрах);

     * Заглубление подземной части - __________________ (в метрах);

     * Наличие  или  отсутствие санитарно-защитных зон (СЗЗ), создаваемых

размещаемым объектом - (да/нет);

     * Наличие  или  отсутствие  охранных  зон,  создаваемых  размещаемым

объектом - (да/нет).

     * - только  для  объектов  линии связи, линейно-кабельных сооружений

связи и антенно-мачтовых сооружений связи

     Срок, на который требуется получение разрешения: ________ месяцев.

     Приложение:

     1. ______________________________

     2. ______________________________

     На    обработку    персональных    данных  Заявителя  (представителя

Заявителя),  содержащихся  в  Заявлении  и прилагаемых к нему документах,

согласен.

Подпись Заявителя (представителя Заявителя,

уполномоченного на подписание)

_______________________                         Дата ____________________

     Результат  предоставления  Муниципальной  услуги  прошу  направить в

личный кабинет на РПГУ в форме электронного документа.

     Прошу  результат  предоставления  Муниципальной услуги дополнительно

предоставить (при необходимости подчеркнуть):

     - на бумажном носителе выдать при личном обращении в МФЦ;

     - направить почтовым отправлением по адресу ________________________

_________________________________________________________________________

                             (указать адрес)

     О    ходе    рассмотрения  и  готовности  результата  предоставления

Муниципальной  услуги  Заявитель  (представитель  Заявителя) уведомляется

следующими способами:

     - через личный кабинет на РПГУ uslugi.mosreg.ru;

     - по электронной почте.

____________________________________________   __________________________

(подпись Заявителя (представителя Заявителя)       (Ф.И.О. полностью)