Приложение 2. Заявление на предоставление государственной услуги (для физического лица, индивидуального предпринимателя)

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче архивных справок, архивных
копий, архивных выписок по запросам
граждан и юридических лиц по
архивным документам Службы
Республики Коми по техническому
надзору

/---------------------------------------\

|N заявления (запроса)|                 |  ______________________________

\---------------------------------------/    Территориальный орган Службы

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)*(1)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя*(2)
ОГРНИП*(3)

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя*(4)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя*(5)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Представлены следующие документы

1
2
3
4
5

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

______________________  _____________________________________

         Дата                        Подпись/ФИО

Заявление и документы получил и проверил.

_________________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия государственного инженера-инспектора)

"__" _______________ 20__ г.

                                РЕШЕНИЕ

(ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

     (выдать    архивную   справку,  архивную  копию,  архивную  выписку,

отказать  в  предоставлении  государственной  услуги  с указанием причин,

выдать  (направить)  уведомление  об  отказе  государственной  услуги,  о

невозможности    исполнения    запроса,    о   переадресации  запроса  по

подведомственности)

_________________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия государственного инженера-инспектора)

"__" _______________ 20__ г.

ЗАЯВИТЕЛЮ ВЫДАНО:

(ненужное зачеркнуть)

архивная справка, архивная копия, архивная выписка

уведомление об отказе в государственной услуге, о необходимости предоставления дополнительных сведений, о невозможности исполнения запроса, о переадресации запроса по подведомственности

а также документы, представленные для получения государственной услуги:

1
2
3
4
5

получил(а)"__" _______________ 20__ г. ___________________

                                      (подпись заявителя)

*(1) Данный блок и все последующие отображаются при необходимости, в соответствии с административным регламентом на оказание услуги

*(2) Поле отображается, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

*(3) Поле отображается, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

*(4) Заголовок зависит от типа заявителя