Приложение 7. Акт осмотра трактора, самоходной машины, оборудования, прицепа

Приложение 7
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по оценке технического состояния и
определению остаточного ресурса машин
и оборудования, поднадзорных органам
государственного надзора за
техническим состоянием самоходных
машин и других видов техники

       Государственная инспекция технадзора ______________________

                                  АКТ

      осмотра трактора, самоходной машины, оборудования, прицепа

"__" __________ 20__ г.                                 "__" ч. "__" мин.

                                                         (время осмотра)

     Место осмотра ______________________________________________________

                    (город, улица, номер дома, наименование организации)

     Мною, государственным инженером-инспектором ________________________

                                                 (наименование инспекции,

_________________________________________________________________________

               фамилия, имя, отчество инженера-инспектора)

произведен осмотр _______________________________________________________

                        (наименование объекта, завод-изготовитель)

                 /-----------\                              /-----------\

     Марка       |           |                  Двигатель N |           |

                 |-----------|                              |-----------|

     Год выпуска |           |            Коробка передач N |           |

                 |-----------|                              |-----------|

     Заводской N |           |         Основной вед. мост N |           |

                 \-----------/                              |-----------|

                                       паспорт машины серия |   |N|     |

                                                            |---+-+-----|

                                  свид. о регистрации серия |   |N|     |

                                                            |---+-+-----|

                                   гос. регистр. знак серия |   |N|     |

                                                            \-----------/

     срок службы ___ лет (______________________________________________)

                       (источник информации; обоснование принятых данных)

     наработка ___ моточасов, ____ у.э. га (____________________________)

                                               (источник информации;

                                             обоснование принятых данных)

     принадлежащего _____________________________________________________

                            (почтовый адрес владельца, телефон;

                             для юридических лиц - наименование,

_________________________________________________________________________

               юридический адрес, банковские реквизиты)

     доверенное лицо ____________________________________________________

                            (Ф.И.О., доверенность, номер, дата)

                        ПРИ ОСМОТРЕ УСТАНОВЛЕНО:

_________________________________________________________________________

    (определяется техническое состояние, соответствие комплектности

     стандартной, наличие дополнительного оборудования и оснастки,

           указываются сведения о произведенных ремонтах и

_________________________________________________________________________

    заменах агрегатах, характер и степень сложности требуемого ремонта

     или замены агрегатов, характер и степень сложности повреждений)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  Акт составлен по наружному осмотру.

     При осмотре присутствовали:

     Владелец транспортного средства   ________  ________________________

                                       (подпись)         (Ф.И.О.)

     Доверенное лицо                   ________  ________________________

                                       (подпись)         (Ф.И.О.)

     Государственный инженер-инспектор ________  ________________________

                                       (подпись)         (Ф.И.О.)

                               ЗАКЛЮЧЕНИЕ

                  государственного инженера-инспектора

_________________________________________________________________________

   (общее заключение о комплектности, оценка технического состояния и

       процент износа узлов и агрегатов машины или оборудования,

_________________________________________________________________________

   выводы и предложения о методах и способах восстановления, величине

            трудоемкости и технологии ремонта и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Государственный

     инженер-инспектор  _______________  ________________________________

                          (подпись)                  (Ф.И.О.)