Приложение 2. Заявление на предоставление государственной услуги (для физического лица, индивидуального предпринимателя)

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по оценке технического состояния и
определению остаточного ресурса машин
и оборудования, поднадзорных органам
государственного надзора за
техническим состоянием самоходных
машин и других видов техники

/-----------------------------------\

| N заявления     |                 |      ______________________________

\-----------------------------------/       Территориальный орган Службы

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)*(1)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя*(2)
ОГРНИП*(3)

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя*(4)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя*(5)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Представлены следующие документы

1
2
3
4
5

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

______________________  _____________________________________

         Дата                        Подпись/ФИО

Заявление и документы получил и проверил.

_________________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, И.О. государственного инженера-инспектора)

"__" _______________ 20__ г.

                                РЕШЕНИЕ

(ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

(провести осмотр и техническое освидетельствование машин (оборудования),

_________________________________________________________________________

отказать в предоставлении государственной услуги с указанием причин)

_________________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, И.О. государственного инженера-инспектора)

"__" _______________ 20__ г.

                           ЗАЯВИТЕЛЮ ВЫДАНО:

                         (ненужное зачеркнуть)

акт осмотра трактора, самоходной машины, оборудования, прицепа, содержащего заключение государственного инженера-инспектора о комплектности, оценке технического состояния и проценте износа узлов и агрегатов машины или оборудования

Уведомление об отказе в предоставлении государственной услуги

акт осмотра трактора, самоходной машины, оборудования, прицепа, содержащего заключение государственного инженера-инспектора о комплектности, оценке технического состояния и проценте износа узлов и агрегатов машины или оборудования, а также документы, представленные для получения государственной услуги:

1
2
3
4
5

получил(а)"__" ______________ 20__ г. ___________________

                                      (подпись заявителя)