Приложение 2. Заявление (запрос) о предоставлении государственной услуги

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче учебным учреждениям
обязательных свидетельств о
соответствии требованиям оборудования
и оснащенности образовательного
процесса для рассмотрения вопроса
соответствующими органами об
аккредитации и выдаче указанным
учреждениям лицензий на право
подготовки трактористов и машинистов
самоходных машин к ним

/-------------------------------------\

|N запроса (заявления)|               |    ______________________________

\-------------------------------------/     Территориальный орган Службы

Данные заявителя (юридического лица)*

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Представлены следующие документы

1
2
3
4
5

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

______________________  _____________________________________

         Дата                        Подпись/ФИО

Заявление и документы получил и проверил.

_________________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, И.О. государственного инженера-инспектора)

"__" _______________ 20__ г.

                                РЕШЕНИЕ

(ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

(провести обследование образовательного учреждения, отказать

_________________________________________________________________________

в предоставлении государственной услуги с указанием причин)

_________________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, И.О. государственного инженера-инспектора)

"__" _______________ 20__ г.

ЗАЯВИТЕЛЮ ВЫДАНО:

(ненужное зачеркнуть)

свидетельство о соответствии требованиям оборудования и оснащенности образовательного процесса

Уведомление об отказе в предоставлении государственной услуги

свидетельство о соответствии требованиям оборудования и оснащенности образовательного процесса, а также документы, представленные для получения государственной услуги:

1
2
3
4
5

получил(а)"__" _______________ 20__ г. ___________________

                                      (подпись заявителя)

_____________________________

* Данный блок и все последующие отображаются при необходимости, в соответствии с административным регламентом на оказание услуги