Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги (для юридических лиц),

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача архивных справок, копий
архивных документов, архивных
выписок по архивным документам"

/------------------------------------\

| N запроса      |                   |  _________________________________

\------------------------------------/   Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)

Организационно-правовая форма юридического лица

Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица

ОГРН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать мне __________________________________________________.

                   (архивную справку, копию архивного документа, архивную

                              выписку по архивным документам)

     В случае выдачи архивной  справки  о  стаже  работы и (или)  размере

заработной платы:

ФАМИЛИЯ (печатными буквами)
ИМЯ (печатными буквами)
ОТЧЕСТВО (печатными буквами)
Дата рождения (число, месяц, год)	"__" ____________ ____ г.
В случае перемены фамилии, имени, отчества, указать в хронологическом порядке прежние до перемены
Полное наименование организации (указывается по трудовой книжке)
Цех, структурное подразделение
Занимаемая профессия (должность)
Для подтверждения времени работы	с "__" ____________ ____ г. по "__" ____________ ____ г.
Для подтверждения размера заработной платы, указать за какие годы, но (не более 60 месяцев) подряд	с "__" ____________ ____ г. по "__" ____________ ____ г.
О районном (поясном) коэффициенте: местность, приравненная к районам Крайнего Севера (МКС) для лиц, выехавших за пределы Республики Коми, но ранее проживающих и работавших в органах, организациях Республики Коми
Для находившихся во время работы в отпуске(-ках) по уходу за ребенком (детьми) указать: а) дату рождения ребенка: (число, месяц, год); б) период отпуска(-ов): (число, месяц, год)	а) "__" ____________ ____ г. "__" ____________ ____ г. "__" ____________ ____ г. б) отпуск (отпуска) по уходу за ребенком (детьми): с "__" ______ ____ г. по "__" ______ ____ г. с "__" ______ ____ г. по "__" ______ ____ г. с "__" ______ ____ г. по "__" ______ ____ г.
Цель получения информации и форма ее использования

                                               М.П. (для юридических лиц)

 Иные сведения заявителя, не включенные в заявление, и которые заявитель

           вправе сообщить для получения архивного документа

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    В случае выдачи архивной копии:

     точное название документа _____________________________________________

     дата и номер документа ________________________________________________

     название организации, создавшей документ ______________________________

     количество экземпляров копий __________________________________________

             В случае выдачи архивной выписки из документа:

     суть выписки __________________________________________________________

     название документа ____________________________________________________

     номер и дата документа ________________________________________________

     цель получения выписки ________________________________________________

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

______________________  _____________________________________

         Дата                        Подпись/ФИО