Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению администрации
МО ГО "Сыктывкар"
от 28 сентября 2015 г. N 9/3107

"Приложение N 6
к Подпрограмме "Малое и
среднее предпринимательство"

Форма
заявки на получение финансовой поддержки

В муниципальное бюджетное учреждение

"Городской центр предпринимательства и инноваций"

167000, Республика Коми,

г. Сыктывкар, ул. Коммунистическая, 46

Заявка
на получение финансовой поддержки

     Наименование заявителя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (полное и сокращенное (при наличии) наименование)

ОГРН ______________________ дата регистрации ____________________________

ИНН ___________________________ КПП (при наличии) _______________________

Код ОКВЭД (основной) ____________________________________________________

Наименование ОКВЭД ______________________________________________________

Код ОКТМО _______________________________________________________________

Код ОКПО ________________________________________________________________

Расчетный счет N ______________________ в ____________ БИК ______________

Корреспондентский счет N ________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес (место нахождения) _______________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон (_____) ___________ Факс _______________ E-mail _________________

Руководитель (ФИО, должность, телефон) ____________________________

Контактное лицо (ФИО, должность, телефон) _______________________________

Прошу предоставить финансовую поддержку по следующему направлению:

     (нужный пункт отметить V)

 /-\ Субсидирование   субъектам  малого  и  среднего  предпринимательства

 \-/ части затрат на уплату лизинговых платежей  по  договорам финансовой

аренды (лизинга);

 /-\ Субсидирование   части  затрат  на  уплату  процентов  по  кредитам,

 \-/ привлеченным  субъектами малого  и  среднего  предпринимательства  в

кредитных    организациях    для    реализации   инвестиционных  проектов

(приобретения основных расходов);

 /-\ Субсидирование  части расходов субъектов малого предпринимательства,

 \-/ связанных с началом предпринимательской деятельности (гранты);

 /-\ Субсидирование    части    расходов   субъектов  малого  и  среднего

 \-/ предпринимательства на приобретение оборудования;

     Настоящим  гарантируем достоверность представленных в составе заявки

сведений и подтверждаем что

_________________________________________________________________________

                       (наименование заявителя)

     - не является   кредитной,   страховой  организацией, инвестиционным

фондом,    негосударственным   пенсионным    фондом,     профессиональным

участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

     - не является участником соглашений о разделе продукции;

     - не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере  игорного

бизнеса;

     - не является в  порядке, установленном законодательством Российской

Федерации    о    валютном    регулировании     и    валютном   контроле,

нерезидентом    Российской    Федерации,    за    исключением    случаев,

предусмотренных международными договорами Российской Федерации;

     - не осуществляет производство и реализацию   подакцизных товаров, а

также   добычу   и    реализацию   полезных   ископаемых,  за исключением

общераспространенных полезных ископаемых;

     - не   имеет   задолженности по уплате налогов, сборов, пеней и иных

обязательных  платежей  в  бюджетную    систему   Российской  Федерации и

внебюджетные фонды;

     - не имеет   задолженности    по   заработной   плате перед наемными

работниками более 1 месяца.

Сфера деятельности _____________________________________________________:

                                (наименование заявителя)

(нужный пункт отметить V)

 /-\ производство  продовольственных  и  промышленных  товаров  народного

 \-/ потребления и производственного назначения;

 /-\ строительно-монтажные работы;

 \-/

 /-\ сфера    услуг    (за    исключением    услуг   рынков,  финансового

 \-/ посредничества и страхования);

 /-\ народно-художественные промыслы и ремесленничество;

 \-/

 /-\ реализация инновационных разработок;

 \-/

 /-\ иное ____________________________ (укажите).

 \-/

Дополнительно сообщаем о себе следующую информацию:

Наименование показателя	Единицы измерения	Значение показателя за предшествующий 20__ год	Значение показателя за предшествующий 20__ год
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС за два предшествующих календарных года или за период, прошедший со дня государственной регистрации субъекта малого и среднего предпринимательства, в случае если субъект малого и среднего предпринимательства зарегистрирован в текущем календарном году	тыс. руб.
Объем инвестиций без учета НДС за два предшествующих календарных года или за период, прошедший со дня государственной регистрации субъекта малого и среднего предпринимательства, в случае если субъект малого и среднего предпринимательства зарегистрирован в текущем календарном году	тыс. руб.
Сумма начисленных налогов и обязательных платежей за два предшествующих календарных года или за период, прошедший со дня государственной регистрации субъекта малого и среднего предпринимательства, в случае если субъект малого и среднего предпринимательства зарегистрирован в текущем календарном году	тыс. руб.
Среднесписочная численность работников за два предшествующих календарных года или за период, прошедший со дня государственной регистрации субъекта малого и среднего предпринимательства, в случае если субъект малого и среднего предпринимательства зарегистрирован в текущем календарном году	человек
Средняя заработная плата на 1 работника	тыс. руб.
Доля физических и юридических лиц, участвующих в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) субъекта малого и среднего предпринимательства	Доля (доли), наименование участника
Задолженность по заработной плате более одного месяца (просроченная)	тыс. руб.

Применяемая система налогообложения: ____________________________________

_________________________________________________________________________

Численность работников на дату подачи заявки ____________________ человек

Количество  работников,    планируемых    к   принятию  в  течение года с

момента    получения   финансовой  поддержки ____________________________

человек

Объем  инвестиций  без    учета    НДС,   планируемых  в  течение  года с

момента    получения    финансовой   поддержки  _________________________

тыс. рублей

Все поля заявки должны быть заполнены.

К  заявке  прилагаются  следующие документы на _________ листах, перечень

которых  установлен  постановлением  администрации  МО  ГО "Сыктывкар" от

25.12.2013 N 12/4971 "Об   утверждении   муниципальной  программы   МО ГО

"Сыктывкар" "Развитие экономики":

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   "___" _____ 20__ года _______________/__________/_____________________

                           (должность)  (подпись   (Фамилия Имя Отчество)

                                      руководителя)

                           М.П.

".