Приложение N 2. Заявление на выдачу архивной справки, архивной копии, архивной выписки по архивным документам Министерства национальной политики Республики Коми (для физического лица, индивидуального предпринимателя)

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по выдаче архивных
справок, архивных копий,
архивных выписок по запросам
граждан и юридических лиц
по архивным документам
Министерства национальной
политики Республики Коми

Форма

/------------------------------------\

| N запроса*(1)  |                   |  _________________________________

\------------------------------------/    Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)*(2)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя*(3)
ОГРНИП*(4)

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя*(5)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя*(6)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ*(7)

      на выдачу архивной справки, архивной копии, архивной выписки по

                             (нужное подчеркнуть)

     архивным документам Министерства национальной политики Республики

                                     Коми

_________________________________________________________________________

     (указать, о чем запрашивается архивная справка, архивная копия,

                             архивная выписка)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

______________________  _________________________________________________

         Дата                                Подпись/ФИО