Приложение N 5

Приложение N 5
к изменениям, вносимым в
постановление Правительства
Республики Коми
от 31 декабря 2004 г. N 281
"О мерах по реализации Закона
Республики Коми "Об оказании
государственной социальной помощи
в Республике Коми"

"Приложение
к Порядку и условиям назначения
и выплаты государственной социальной
помощи в виде пособия беременным
женщинам, кормящим матерям на
приобретение продуктов питания,
предоставляемого на основании
заключения лечащего врача медицинской
организации Республики Коми в
соответствии с медицинскими показаниями

(форма)

/----------------------------\ /----------------------------------------\

| N запроса |                | |                                        |

\----------------------------/ \----------------------------------------/

                  (Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги)

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить государственную услугу по назначению и выплате государственной социальной помощи в виде пособия беременным женщинам, кормящим матерям на приобретение продуктов питания, предоставляемого на основании заключения лечащего врача медицинской организации Республики Коми в соответствии с медицинскими показаниями.

Подтверждаю, что мне разъяснена необходимость обработки персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Я предупрежден(а), что выплата, предоставленная неправомерно вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение выплаты, на исчисление ее размера, взыскивается в соответствии с законодательством.

Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

Способ получения уведомления о предоставлении (об отказе в предоставлении) (нужное подчеркнуть)	1) при личном обращении в ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" или МФЦ; 2) почтовым отправлением; 3) по адресу электронной почты; 4) через личный кабинет на Портале государственных и муниципальных услуг (функций) Республики Коми
Выплату прошу произвести через	1) организацию почтовой связи ______________________________________________ _____________________________________________;
	2) кредитную организацию ___________________________________________________ отделения _____________________________ филиала ____________________________ расчетный (лицевой) счет _____________________________________;
	3) кассу ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"

Представлены следующие документы

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату
1.
2.
3.
4.

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

___________________________________ _____________________________________

             дата                               подпись/ФИО

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. _______________________________________________

на предоставление государственной услуги

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование государственной услуги)

в виде (связи) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

принял специалист: ______________________________________________________

                     (подпись)      (расшифровка подписи специалиста)

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

Срок принятия решения
Контактный телефон
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)

".