Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту

                                 Форма

            заявления о предоставлении муниципальной услуги

                           (рекомендуемая)

                                                       для физических лиц

                                        (индивидуальных предпринимателей)

/------------------------------------\

| N запроса      |                   |  _________________________________

\------------------------------------/   Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Полное наименование индивидуального предпринимателя*(1)
ОГРНИП*(2)

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя*(3)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя*(4)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    заключить    соглашение    о  перераспределении  в  частную

собственность    земельного   участка  и  (или)  земельных  участков  или

заключить  соглашение  о  внесении  изменений в договор аренды земельного

участка,  в  результате  перераспределения  земельного  участка  и  (или)

земельных участков (нужное подчеркнуть)

площадь земельного участка ________ кв. м,

кадастровый номер ________________________________

по адресу: Республика Коми, г. Сыктывкар, ул. ___________________________

для _____________________________________________________________________

                   (цель использования земельного участка)

общая площадь здания, сооружения ________________________________________

    (заполняется при наличии зданий, сооружений на испрашиваемом участке)

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

________________          _______________________________________________

      Дата                                   Подпись/ФИО

                                                      для юридических лиц

/------------------------------------\

| N запроса      |                   |  _________________________________

\------------------------------------/   Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица

Контактные данные

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    заключить    соглашение    о  перераспределении  в  частную

собственность    земельного   участка  и  (или)  земельных  участков  или

заключить  соглашение  о  внесении  изменений в договор аренды земельного

участка,  в  результате  перераспределения  земельного  участка  и  (или)

земельных участков (нужное подчеркнуть)

площадь земельного участка ________ кв. м,

кадастровый номер ________________________________

по адресу: Республика Коми, г. Сыктывкар, ул. ___________________________

для _____________________________________________________________________

                 (цель использования земельного участка)

общая площадь здания, сооружения ________________________________________

    (заполняется при наличии зданий, сооружений на испрашиваемом участке)

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

________________          _______________________________________________

      Дата                                   Подпись/ФИО

_____________________________

*(1) Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

*(2) Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

*(3) Заголовок зависит от типа заявителя

*(4) Заголовок зависит от типа заявителя