Приложение N 2. Заявление на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача акта о выборе
земельного участка для строительства"

                                          Главе администрации МР "Печора"

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                           от ___________________________

                                        (фамилия, имя отчество заявителя;

                                            _____________________________

                                          наименование юридического лица,

                                             ____________________________

                                                 в лице - должность, ФИО)

                                             ____________________________

                                      (адрес проживания; местонахождения)

                                             ____________________________

                                            телефон _____________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу согласовать выбор земельного участка для строительства.

     Назначение объекта: ________________________________________________

     Предполагаемое место размещения объекта: ___________________________

     Обоснование примерного размера земельного участка: _________________

_________________________________________________________________________

     Испрашиваемое право на земельный участок: __________________________

     Данные о заявителе (в случае отсутствия поставить прочерк):

     1. Адрес регистрации по месту жительства (для физических лиц):

_________________________________________________________________________

     2. Наименование организации (для юридических лиц): _________________

_________________________________________________________________________

     3. Почтовые реквизиты: _____________________________________________

     4. Контактные телефоны: ____________________________________________

     5. ИНН: ____________________________________________________________

     6. ОГРН: ___________________________________________________________

     7. ОГРНИП: _________________________________________________________

     8. Дата государственной регистрации: _______________________________

     9. Страна регистрации (инкорпорации): ______________________________

     К заявлению приложены следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ направления результата/ответа

     (лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением, через МФЦ)

_________________________________________________________________________

     1)  (если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран

вариант "уполномоченному лицу"):

     Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность:

     Документ  _________________________  серия __________ N ____________

Дата выдачи ____________________ Выдан __________________________________

_________________________________________________________________________

     контактный телефон: ________________________________________________

     реквизиты доверенности (при наличии доверенности): _________________

_________________________________________________________________________

     2) Почтовый  адрес, по которому необходимо направить результат/ответ

(если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран  вариант

"почтовым отправлением"):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     "____" _________ ___ г. ____________________________________________

              (дата)              (подпись заявителя; печать - для

5                                              юридических лиц)