Приложение N 4. Заявление на переоформление лицензии на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов

Приложение N 4
к административному регламенту

Руководителю Службы Республики Коми по лицензированию Заявление на переоформление лицензии на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов ЗАЯВИТЕЛЬ: _____________________________________________________________ Наименование и организационно-правовая форма юридического лица ________________________________________________________________________ Фамилия, Имя, Отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя Находящийся по адресу ________________________________________________ Юридический адрес - юридического лица ________________________________________________________________________ Адрес проживания - индивидуального предпринимателя, почтовый адрес ОГРН _________________________________ ИНН ___________________________ Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (об индивидуальном предпринимателе) в единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей) ________________________________________________________________________ Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию ____________________________________________________________ Телефон: ________________ Адрес электронной почты: _________________ Банковские реквизиты: расчетный счет N _____________________________ Наименование банка _________________________________________________ Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии _____________________________________ Прошу предоставить лицензию на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов в связи с ____________ ________________________________________________________________________ указывается основание для переоформления ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Заявитель от " " 20 г. (Подпись) (дата представления заявления в Службу РК по лицензированию) М.П.